安徽省示范家庭农场申报书.docx
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安徽省示范家庭农场申报书
安徽省示范家庭农场申报书
申报家庭农场（盖章）：
申报地（市）：
合肥
填报日期：
2018年4月
一、部门推荐审核意见
县级农业
行政
主管部门
本单位会同同级农业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并对其内容的真实性负责，并经征求发改、财政、税务、工商、银行业监管等单位意见，特此推荐。
盖章
年月日
地（市）级农业行政主管部门
经复核，同意报送。
盖章
年月日
省级农业行政主管部门
本单位经征求同级农业、发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等单位意见，并经专家评审、媒体公示无异议，特此推荐。
盖章
年月日
二、家庭农场摘要
家
庭
农
场
基本信息
家庭农场名称
家庭农场法人
法人身份证
家庭农场地址
联系电话
电子邮箱
注册资金（万元）
营业执照号
组织机构代码证
注册地
家庭从业人数
行业类型和产品
承包土地面积
生产规模（亩、头、羽）
2017年总收入（万元）
2017年主营销售收入（万元）
农产品基本信息
主要农产品名称
年总产量（万斤）
农产品获是三品认证
认证时间
认证编号
商标注册编号
农产品是否建立质量安全追溯制
农产品是否建立生产档案记录制
家庭农场概况
（主要是家庭成立时间、承包土地面积和所在乡镇行政村名称、流转土地从事行业、种养规模、种养主要品种、2017年农产品产品总产和产值、农产品销售方式等）
家庭农场资产概况
（主要是家庭发展形成有形、无形资产情况）
家庭农场示范概况
（主要是示范内容：
包括生产方式、生产技术应用、农产品经营方式等）
示范经济效益
（主要是：
家庭农场通过示范内容产生的经济效益）
示范社会效益
（主要是：
示范内容产生带动其他农户产生效益）
示范生态效益
家庭农场制度概况
三、家庭农场从业人员基础信息
家庭农场法人受教育简历
家庭农场法人学历
家庭农场法人受政府表彰情况
家庭农场其他人员教育学历情况
2017年参加农业技术培训次数
家庭农场从业人员平均年龄
家庭农场从业人员性别比率
说明：
1、培训次数指：
家庭农场主要从事人员的参加培训次数；
2、家庭农场从业人员平均年龄和性别率指：
家庭农场一年以上的从事人员平均年龄和男女。
4、家庭农场生产信息
产业类型
种植（养殖）品种
种植（养殖）技术
技术协助（指导\合作）单位
社会化服务组织协助（合作）单位
附件4
安徽省农民合作社示范社申报书
申报合作社（盖章）：
申报地（市）：
合肥
填报日期：
2018年4月
一、部门推荐审核意见
县级农业行政
主管部门
本单位会同同级农业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并对其内容的真实性负责，并经征求发改、财政、税务、工商、银行业监管等单位意见，特此推荐。
盖章
年月日
地（市）级农业行政主管部门
经复核，同意报送。
盖章
年月日
省级农业行政主管部门
本单位经征求同级农业、发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等单位意见，并经专家评审、媒体公示无异议，特此推荐。
盖章
年月日
附件5
2018年申报安徽省示范家庭农场信息汇总表
填报单位：
（盖章）负责人签名：
填报人：
填报日期：
年月日
序号
市别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
家庭农场名称（须与工商执照名称一致）
工商登记时间
统一社会信用代码
组织机构代码
工商注册号
纳税人识
别号
主业及
主要产品
注册资金（万元）
注册商标
1
2
3
4
5
序号
市别
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
2017年
总收入
（万元）
2017年销售
收入（万元）
2017净利润（万元）
家庭内从业人数（人）
主要产业类型
是否种养结合
生产规模（亩、头、羽、尾）
手机号码
法人代表
出生年月
性别
文化程度
1
2
3
4
5
序号
市别
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
是否农民工返乡创办
是否回乡大中专学生创办
是否返乡退役军人创办
是否加入产业联合体
雇佣贫困户用工数
是否是省青年农场主培育对象
是否
在民族乡村
对应专业辅导员（技术员）
姓名
对应专业
辅导员单位名称
备注
1
2
3
4
5
附件6
2018年申报安徽省农民合作社示范社信息汇总表
填报单位：
（盖章）负责人签名：
填报人：
填报日期：
年月日
序号
市别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
农民合作社名称（须与工商执照名称一致）
理事长情况
地址
邮编
手机号码
注册登记时间
统一社会信用代码
组织机构代码
工商
注册号
姓名
文化程度
社会兼职（主要一项）
1
2
序号
市别
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
纳税人识别号
实有成员情况
成员出资总额（万元）
是否加入产业联合体
是否列入农业社会化服务“111”示范创建主体
是否在民族乡（村）
2017年期末贷款余额（万元）
2017年盈余返还总额（万元）
可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例
2017固定资产净值（万元）
实有成员总数
其中：
农民成员数
1
2
序号
市别
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2017年年经营收入（万元）
2017年获得各级财政扶持资金总额（万元）
2017年成员社内年均所得收入（元）
主要生产经营项目
农作物种植面积（亩）
2017年农作物产量（吨）
2017年畜禽出栏产量
（头、只）
2017年畜禽产品总量（吨）
2017年水产养殖面积（亩）
2017年水产品产量（吨）
2017年其它特色农产品
总量（吨）
1
2
序号
市别
31
32
33
34
35
36
37
38
39
植保合作社服务
面积（亩）
农机合作社作业服务面积（亩）
2017年休闲农业收入（万元）
是否农民工返乡创办
是否回乡
大中专学生创办
是否返乡退役军人创办
2017年信用合作资金规模（万元）
合作社成员中的贫困人员数
合作社成员中注册家庭农场个数
1
2
序号
市别
40
41
42
43
44
信息化建设情况
对应专业辅导员（技术员）姓名
对应专业辅导员单位名称
产品通过以下哪种认证
商标情况（商标证书上的拥有者
必须是合作社）
是否建有网站
（网站名称）
2017年电商网上销售额
（万元）
有机
绿色
无公害
地理标识
是否中国驰名商标
是否省著名商标
是否市著名商标
1
2
升级会员 