骨质疏松骨折诊疗指南.docx

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骨质疏松骨折诊疗指南

骨质疏松骨折诊疗指南-2008年中华医学会

（一）临床表现：

骨折的一般表现：

出现疼痛压痛肿胀和功能障碍

骨折的特有表现：

出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍等。

脊柱变形：

身高变矮，脊柱侧凸或驼背畸形。

（二）影像学检查：

X线片除骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。

CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折。

MRI对于鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有重要意义。

（三）骨密度检查：

双能X线吸收法是目前国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推荐的诊断标准：

BMD测定的临床指征

●女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素；

●女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；

●有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男,女成年人；

●各种原因引起的性激素水平低下的男，女成年人；

●X线摄片已有骨质疏松改变者；

●接受骨质疏松治疗进行疗效检测者；

●有影响骨矿代谢疾病和药物史

（四）实验室检查：

根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25（OH）D和甲状旁腺激素等。

必查：

血尿常规、肝肾功能、Ca、P、ALP、血清蛋白电泳、X光、骨代谢3项、25OHD、骨密度、OSTA指数

可选：

甲状旁腺激素、尿钙、尿磷、性腺激素、ESR等

（五）鉴别诊断

注意与骨肿瘤、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、继发性骨质疏松症以及其他骨病导致的骨折进行鉴别。

（六）治疗原则

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者地有机结合。

在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。

同时配合使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折。

骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。

应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。

（七）可酌情采取以下措施

（1）使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；

（2）使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一步丢失；

（3）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；

（4）采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；

（5）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸钙等）充填；

（6）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。

外固定应可靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。

（八）脊柱骨折的诊断及治疗：

•骨质疏松性脊柱骨折主要为椎体爆裂骨折和压缩骨折（L1＞T12＞L2＞T11）。

•爆裂骨折：

若无神经压迫症状者，可采取非手术治疗，主要措施为卧床休息2-3周，然后支具外固定3个月。

•爆裂骨折：

同时伴有神经压迫症状者，可以手术进行神经减压、骨折复位、内固定以及融合，同时可采用防止内固定松动等的措施。

•压缩骨折：

椎体高度丢失小于1/3、疼痛不剧烈者，可以采取非手术治疗，主要措施为卧床休息4-6周，然后支具外固定3月。

•压缩骨折：

椎体高度丢失大于1/3、椎体后壁没有破坏，或为多节段骨折、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，可以考虑微创手术治疗。

经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采取的微创手术治疗手段，其适应症为疼痛性、椎体后壁没有破坏的椎体压缩性骨折，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动的目的。

（八）髋部骨折的诊断及治疗：

•髋部骨质疏松性骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是死亡率高、股骨头坏死率高、骨折不愈合率高、致畸致残率高、康复缓慢。

•非手术治疗：

骨折移位不明显或为嵌插骨折、同时一般情况较差而无法耐受手术，可以采用非手术治疗。

非手术治疗包括：

卧床、牵引（骨牵引或皮牵引）、抗感染、营养支持等治疗。

在非手术治疗期间，要严密观察病情变化，及时调整牵引重量，防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮等并发症。

•手术治疗：

包括外固定、内固定（如DHS、PFN等）、人工关节置换（人工股骨头置换、人工全髋关节置换）等。

对股骨颈骨折来说，GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低，股骨头坏死率高，内固定治疗效果不确定，可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。

至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。

若患者年龄较大、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整，则主张行人工股骨头置换，可节约手术时间，减少出血，且高龄患者术后活动较少，基本能满足其日常生活的要求。

若情况相反，则可行人工全髋关节置换。

•对股骨转子间骨折而言，如患者系多发伤或全身情况较差，不能承受较大手术，可在局麻下进行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼。

内固定包括髓外固定和髓内固定，髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS），髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨重建钉等。

可根据骨折的稳定情况选择髓外或髓内固定，如属稳定型骨折多考虑髓外固定，反之则多采用髓内固定，必要时可用骨水泥加固。

•不推荐将人工股骨头置换或人工髋关节置换术作为股骨转子间骨折治疗的首选方案，除非骨折同时伴有原先髋关节疾病或陈旧性骨折，有施行关节置换术的指征，才考虑人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。

如选用此方案应密切关注手术风险和预后。

（九）桡骨远端骨折的诊断及治疗：

•骨质疏松性桡骨远端骨折多为粉碎性骨折，且容易累及关节面，骨折愈合后易残留畸形和疼痛，常造成腕关节和手指功能障碍。

•治疗多采用手法闭合复位，石膏或小夹板外固定。

但对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折，以及不稳定的桡骨远端骨折倾向于采用手术治疗。

可根据骨折的具体情况选用切开复位钢板内固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式。

如果桡骨远端关节面明显塌陷，可行有限切开，关节面撬拨复位后用自体骨植骨或注入骨水泥填充关节软骨下缺损，再辅以外固定支架固定。

腕关节镜技术目前也已应用到关节面骨折的复位及骨折后关节内紊乱征的治疗。

•无论何种治疗方式，对老年人应强调患肘、肩的功能锻炼，以免术后发生肩手综合征。

（十）肱骨近端骨折的诊断及治疗：

•无移位的肱骨近端骨折占85％，可以采取保守治疗，只有15％有移位的肱骨近端骨折经手法复位不满意后才考虑手术治疗。

保守治疗主要行颈腕吊带悬吊或贴胸位绷带固定，3周后行功能锻炼。

若采取手术治疗，根据患者具体情况可采用闭合复位+撬拨+经皮钢针固定、切开复位内固定或人工关节置换等手术。

切开复位内固定可采用肱骨近端解剖型钢板，LCP利用钢板螺钉的成角稳定性固定，使钢板与螺钉锁定成一整体，松动概率小，钢板无须紧贴骨质，对周围软组织干扰少，尤其适合骨质疏松性骨折的治疗。

克氏针、螺钉、张力带钢丝操作简便，对组织损伤小，肩关节功能恢复快，在保证固定牢靠的前提下可以用来固定肱骨大结节，但严重的粉碎性骨折不适用。

对高龄肱骨近端粉碎骨折患者，可以考虑一期行人工肩关节置换术。

近年随着微创技术的发展，闭合复位经皮锁钉内固定也开始用于治疗肱骨近端骨折。

术后肩关节应早期功能锻炼，有利于恢复关节功能，减少肩关节粘连、僵硬等并发症的发生。

（十一）抗骨质疏松治疗

基础

补充剂

抑制骨吸

收药物

促进骨形

成药物

其它药物

钙剂

维生素D

双膦酸盐

降钙素

SERMs

雌激素

PTH

活性维生素D

维生素K

锶盐

中药等

基础措施

•调整生活方式：

膳食、日照、戒烟酒、防跌倒

•钙剂：

800mg/d，绝经后妇女和老年人1000mg/d

–调查显示，我国老年人饮食中摄入钙400mg/d

–故每日应补充500-600mg

–注意潜在肾结石和心血管疾病的风险

•VicD：

成年人5ug/d，老年人10-20ug/d，治疗OP时20-30ug/d

–定期检测血钙和尿钙，酌情调整

•钙尔奇D：

含Ca600mg，VicD3125U

药物干预

一、抑制破骨细胞

–阿仑膦酸钠（绝经后、男性、激素诱发）

•固邦（国产）1#qd

•福善美（进口）1#qw

•避免上消化道刺激：

空腹服用，服用后需直立半小时，避免进食牛奶、汁等

–依替膦酸钠

–伊班膦酸钠（绝经后）：

•艾本ivd＞2hq3m，Ccr＜30ml/分慎用

–利塞膦酸钠

–唑来磷酸（绝经后）：

ivd＞15minqy，Ccr＜35ml/分慎用

–轻度胃肠道反应

•上腹痛

•反酸

•胃、十二指肠溃疡、反流性食道炎慎用

–静脉用药

•发热、骨痛、肌痛

•3天后明显缓解

•可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药治疗

–肾功能

•60%经肾排泄

•时间需＞15min，液体不少于250ml

–下颌骨坏死：

罕见，严重口腔健康问题者慎用

–房颤

–非典型骨折

二、降钙素类（Calcitonin）

•钙调节激素，抑制破骨细胞

•明显缓解骨痛（骨质疏松骨折/骨肿瘤）

•鲑鱼降钙素（绝经后）

–50u/d，im

–200u/d，喷鼻

•鳗鱼降钙素（绝经后）

•偶有面部潮红、恶心

三、雌激素类

–抑制骨转换，阻止骨丢失

–适应症：

60y以前围绝经和绝经后妇女

–禁忌症：

•雌激素依赖性肿瘤

•血栓性疾病

•不明原因阴道出血

•活动性肝病

•结缔组织病

•乳腺癌

–慎用：

子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤

雌激素类的安全性

•绝经早期开始用（60y之前）

•最低有效剂量

•每年检查乳腺、子宫

•长期只补充雌激素会增加子宫内膜癌风险

•补充雌激素同时+孕激素，子宫内膜癌的风险不增加

•没有心血管病危险因素and60y之前用，有保护作用；否则不然

•雌激素轻度增加血栓风险

•大剂量使用会有水钠潴留

•治疗前要进行利和弊的全面评估

四、活性VicD及其类似物

•包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和1α羟基维生素D3（α-骨化醇）

•促进骨形成和骨矿化，并抑制骨吸收

•增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，降低骨折风险

•骨化三醇更适用于老年人，肾功能功能不健全及1α羟化酶缺乏的患者

•骨化三醇

–0.25~0.5ug/d，po

–监测血钙和尿钙水平

•α-骨化醇

–0.5~1ug/d

–肝功能不全者可能影响疗效

五、甲状旁腺激素（PTH）

•促进骨形成的代表药物

•治疗男性和女性严重骨质疏松

•20ug/d，h

•监测血钙水平，防治高血钙

•安全性

–治疗时间不宜超过2y

–部分可能出现头晕或下肢抽搐

–动物研究，可能增加骨肉瘤风险

•对于Paget’s病、肿瘤骨转移、放疗史、肿瘤骨转移合并高血钙慎用

六、选择性雌激素受体调节剂类

•选择性作用于雌激素靶器官

•类雌激素活性，抑制骨吸收，但不刺激乳腺和子宫

•雷洛昔芬（60mg/片），1#qdpo

•安全性

•轻度增加静脉栓塞

•所以，静脉栓塞史、血栓倾向（长期卧床、久坐）者慎用

七、锶盐

•人体必需的微量元素之一

•新一代抗骨质疏松药物

•抑制骨吸收和促进骨形成双重作用

•雷奈酸锶，2g/d，po，晚餐进食后2h

•不要与钙和食物同时服用，以免影响药效

•安全性

–常见不良反应：

2-6w内，暂时性；恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹

–Ccr＜30ml/min慎用

–高静脉血栓风险慎用

八、维生素K2（四烯甲萘醌）

•是γ-羧化酶的辅酶→γ-羧基谷氨酸→骨钙素

•促进骨形成，有一定的抑制骨吸收作用

•15mgtidpo，饭后

•禁用于服用华法令的病人

九、联合用药

•应评价治疗获益、不良反应、经济学

•同时联合方案或序贯联合方案

•同时联合方案

–基础治疗：

钙剂+VicD

–药物干预：

骨吸收抑制剂+骨形成促进剂

–双膦酸盐

（1）+甲状旁腺激素制剂

（1）＜2

•序贯联合方案

–促进骨形成

–抑制骨吸收

十、疗效监测

•依从性

•每6-12个月查骨密度（DXA）

•周围骨骼点骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反映，不适于监测药物的疗效。

•骨转换生化标志物：

1-6个月后发生明显变化

•最小有意义的变化值（leastsignificantchange，LSC）