急性硬膜外血肿临床路径.docx

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急性硬膜外血肿临床路径

急性硬膜外血肿临床路径

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径

（2010年版）

一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10:

S06.501）

行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3:

01.3101）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现:

（1）病史:

一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态;

（2）意识障碍:

伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深;较少出现中间清醒期;

（3）颅内压增高表现:

颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）;

（4）脑疝症状:

出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状;

（5）局灶症状:

较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。

2.辅助检查:

（1）头颅CT扫描（带骨窗像）:

是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影;

（2）头颅X线平片:

半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.手术治疗:

创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术:

（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。

（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位,5mm;

（3）幕上血肿量,30ml或幕下血肿量,10ml。

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情;如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为?

14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:

S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。

（六）术前准备（入院当天）。

1.必需的检查项目:

（1）血常规、尿常规，血型;

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）;

（3）心电图、胸部X线平片;

（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。

2.根据患者病情，建议选择的检查项目:

（1）颈部CT扫描、X线平片。

（2）腹部B超，心肺功能评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等;明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八）手术日为入院当天。

1.麻醉方式:

全身麻醉。

2.手术方式:

硬脑膜下血肿清除术。

3.手术内置物:

硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。

4.术中用药:

抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。

5.输血:

根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复?

13天。

1.必须复查的检查项目:

24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情，建议可选择的检查项目:

颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。

3.术后用药:

抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。

4.每2-3天手术切口换药1次。

5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析。

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。

2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单

适用对象:

第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10:

S06.501）

行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3:

01.3101）

患者姓名:

性别:

年龄:

门诊号:

住院号:

住院日期:

年月日出院日期:

年月日标准住院日:

?

14天

时间住院第1日

（手术当天）住院第2日

（术后第1天）住院第3日

（术后第2天）主要诊疗工作o病史采集，体格检查，完成病历书写

o术前相关检查

o上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备o向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书o全麻下硬脑膜下血肿清除术

o完成手术记录及术后记录o临床观察神经系统功能变化情况

o术后观察引流液性状及记录引流量（有引流管者）o完成病程记录

o复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施o临床观察神经系统功能变化情况

o观察切口敷料情况

o观察引流液性状及引流量（有引流管者）o完成病程记录重点医嘱长期医嘱:

o一级护理

o禁食水

临时医嘱:

o备皮（剃头）

o抗菌药物皮试

o急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查

o头颅CT扫描

o心电图、胸部X线平片长期医嘱:

o一级护理

o禁食水

o抗菌药物

o脱水药

o输液治疗

临时医嘱:

o头颅CT

长期医嘱:

o一级护理

o术后流食/鼻饲

o抗菌药物

o脱水药

o输液治疗

临时医嘱:

o放置胃管

o复查血常规、肝肾功能、凝血功能主要护理工作o入院护理评估及宣教

o观察患者一般状况及神经系统状况

o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o完成术前准备o观察患者一般状况及神经系统状况o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况o观察引流液性状及记量（有引流管者）o遵医嘱给药并观察用药后反应

o预防并发症护理

o进行心理护理及基础护理

o完成术后指导及用药宣教

o完成护理记录o观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况o观察引流液性状及记量（有引流管者）o遵医嘱给药并观察用药后反应

o遵医嘱完成化验检查

o进行心理护理及基础护理

o预防并发症护理

o完成护理记录病情变异记录o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.护士签名医师签名

时间住院第4日

（术后第3天）住院第5日

（术后第4天）住院第6日

（术后第5天）住院第7日

（术后第6天）主要诊疗工作o临床观察神经系统功能变化情况

o切口换药、观察切口情况

o观察引流液性状及引流量（有引流管者）o有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管o完成病程记录

o根据病情停用抗菌药物o临床观察神经系统功能恢复情况

o完成病程记录

o根据病情停用抗菌药物o临床观察神经系统功能恢复情况

o观察切口敷料情况

o完成病程记录

o查看化验结果

o根据病情改脱水药物o临床观察神经系统功能恢复情况

o观察切口敷料情况

o完成病程记录

o查看化验结果

o根据病情调整脱水药物重点医嘱长期医嘱:

o一级护理

o术后流食/鼻饲

o抗菌药物（酌情停用）

o输液治疗

临时医嘱:

o头颅CT长期医嘱:

o一级护理

o术后半流食/鼻饲

o抗菌药物（酌情停用）

临时医嘱:

o血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱:

o一级护理

o术后半流食/鼻饲

o输液治疗长期医嘱:

o一级护理

o术后半流食/鼻饲

o输液治疗主要护理工作o观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况o有引流管者观察引流液性状及记量

o遵医嘱给药并观察用药后反应

o进行心理护理及基础护理

o预防并发症护理

o完成护理记录o观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o遵医嘱给药并观察用药后反应

o遵医嘱完成化验检查

o做好基础护理

o预防并发症护理

o完成护理记录o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况o遵医嘱给药并观察用药后反应

o做好基础护理

o预防并发症护理

o完成术后康复指导

o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况o遵医嘱给药并观察用药后反应

o做好基础护理

o预防并发症护理

o完成术后康复指导

o协助患者肢体功能锻炼

病情变异记录o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.护士签名医师签名

时间住院第8日

（术后第7天）住院第9日

（术后第8天）住院第10日

（术后第9天）住院第11日

（术后第10天）主要诊疗工作o临床观察神经系统功能恢复情况

o观察切口，根据情况予以拆线

o根据病情停用脱水药

o完成病程记录

o复查头颅CT，评价结果o临床观察神经系统功能恢复情况

o观察切口，根据情况予以拆线

o根据病情停用脱水药

o完成病程记录o临床观察神经系统功能恢复情况o观察切口，根据情况予以拆线

o根据病情停用脱水药

o完成病程记录o临床观察神经系统功能恢复情况o复查血常规、血生化

o完成病程记录重点医嘱长期医嘱:

o一级护理

o术后半流食/鼻饲

o输液治疗

临时医嘱:

o头颅CT长期医嘱:

o一级护理

o术后半流食/鼻饲

o输液治疗长期医嘱:

o一级护理

o术后半流食/鼻饲

o输液治疗长期医嘱:

o二级护理

o饮食/鼻饲主要护理工作o观察患者一般状况及切口情况

o观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况o遵医嘱给药

o做好基础护理

o预防并发症护理

o完成术后康复指导

o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况

o遵医嘱给药并观察用药后反应

o做好基础护理

o预防并发症护理

o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况

o遵医嘱给药

o做好基础护理

o预防并发症护理

o协助患者肢体功能锻炼

o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况o做好基础护理

o预防并发症护理

o协助患者肢体功能锻炼

病情变异记录o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.护士签名医师签名时间住院第12日

（术后第11天）住院第13日

（术后第12天）住院第14日

（术后第13天）主要诊疗工作o临床观察神经系统功能恢复情况

o复查血常规、血血生化

o完成病程记录o临床观察神经系统功能恢复情况

o复查血常规、血生化

o完成病程记录o确定患者能否出院o向患者交代出院注意事项、复查日期o通知出院处

o开出院诊断书

o完成出院记录重点医嘱长期医嘱:

o二级护理

o饮食/鼻饲长期医嘱:

o二级护理

o饮食/鼻饲o通知出院主要护理工作o观察患者一般状况及切口情况

o观察神经系统功能恢复情况o做好基础护理

o预防并发症护理

o协助患者肢体功能锻炼

o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况o遵医嘱完成化验检查

o做好基础护理

o协助患者肢体功能锻炼

o进行出院指导o完成出院指导o帮助患者办理出院手续病情变异记录o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.o无o有，原因:

1.

2.

护士签名

医师签名