个案管理表格1.docx

个案管理表格1.docx

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个案管理表格1

建立日期：

个案管理服务记录手册

患者姓名：

患者编号：

性别：

身份证号：

居住地址：

患者联系电话：

监护人姓名：

监护人联系电话：

街道/乡镇名称（行政区划编码）：

__________________（）

居/村委会名称（编码）：

__________________________（）

居/村委会联系人：

联系人电话：

一、

个案管理知情同意书

针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。

个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估，并根据具体问题给予相应的处理方案。

案主责任

1、向个案管理员提供您真实的信息；

2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；

3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；

4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。

家属的责任

1、定期参加健康教育等培训活动；

2、督促案主计划的执行；

3、与个案管理员密切联系，及时沟通；

4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；

个案管理员的责任

对涉及您的隐私的信息严格保密。

受益

如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。

您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。

如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。

风险和不便

您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。

充分了解以上信息后

案主签字：

签字日期：

家属签字：

签字日期：

个案管理员签字：

签字日期：

个案管理基本信息部分

一：

基本资料

姓名：

性别：

年龄：

岁

籍贯：

常住类型

1户籍2非户籍□

民族：

1汉族2少数民族□

文化程度

1文盲2半文盲3小学4初中

5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□

职业

1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生

6退休7专业技术人员8其他9不详□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□

二：

个人状况：

病前性格

兴趣爱好

社会生活及人际关系

工作经历

求学过程

生长过程

三：

病情资料：

首次发病时间

　年　月（岁）

疾病诊断

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他（具体说明）：

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科　次

平均住院天数　天

药物

药物1：

药物2：

药物3：

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线□

既往自伤自杀行为史

□无□有，＿＿＿次（自杀行为分为自杀死亡、自杀未遂、自杀准备、自杀计划和自杀意念）

肇事肇祸史

1轻度滋事　次2肇事次3肇祸次4自伤次5无

既往史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

四：

家庭及社会资料

监护人情况

□无

□有

姓名和联系电话

与监护人的关系

文化程度：

1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详

工作情况

主要照料者

□

第二照料者

□

共同居住者

1父母2配偶3子女4兄弟姐妹5亲戚6其他：

7无□

经济状况

是否享受低保：

□否□是是否享受五保：

□否□是

家庭田地

人均亩，主要种植作物：

饲养禽畜

进入个案管理前是否已纳入基础管理：

否，是（如“是”，起始时间：

）

个案管理评估（首评）

评估时间：

评估者：

参加人员：

精神健康领域（包括精神症状、自知力、疾病知识、药物不良反应、门诊复查等）：

现有资源和优势：

存在的问题：

措施：

躯体健康领域（包括躯体健康状况、躯体检查、膳食营养等）

现有资源和优势：

存在的问题：

措施：

日常生活领域（包括生活自我照料、作息时间、承担家务责任、休闲、兴趣爱好、经济来源等）

现有资源和优势：

存在的问题：

措施：

社会关系领域（包括社会交往、社会支持、社会技能等）

现有资源和优势：

存在的问题：

措施：

工作/学习领域（包括态度、积极性、计划性、效率等）

现有资源和优势：

存在的问题：

措施：

家庭领域（包括家属对疾病的了解程度、对患者的理解程度、家庭经济状况、家庭关系、居住状况等）

现有资源和优势：

存在的问题：

措施：

个案管理评估报告（首评）

总结

一：

目前的优势

二：

目前存在的问题（需要进一步改善之处）

三：

康复计划

四：

家庭建议

个案过程记录（第次）

日期：

年月日个案时间：

个案对象：

参加人员：

发生事件：

干预措施（处理方法）：

评价（包括对个案对象、个案过程、个案结果的评价）：

下一步计划（包括案主、家属、个案管理员等人）：

督导意见：

督导签字：

案主签字：

家属签字：

个案管理员签字：

个案管理目标计划表

（1）

长期目标

短期目标1

分解任务/计划

谁的任务

截止日期

完成日期

注释

长期目标

短期目标2

分解任务/计划

谁的任务

截止日期

完成日期

注释

长期目标

短期目标3

分解任务/计划

谁的任务

截止日期

完成日期

注释

个案管理目标计划表

（2）

长期目标

短期目标4

分解任务/计划

谁的任务

截止日期

完成日期

注释

长期目标

短期目标5

分解任务/计划

谁的任务

截止日期

完成日期

注释

长期目标

短期目标6

分解任务/计划

谁的任务

截止日期

完成日期

注释

个案管理目标计划完成情况评估报告（第次）

评估时间：

评估对象：

评估者：

参加人员：

上次计划

评分（10制）

未完成原因

二：

收获：

三：

新需求：

四：

下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：

个案管理随访部分

基础随访：

重性精神疾病患者随访服务记录表（次）

随访日期

年月日

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

□

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

□

睡眠情况

1良好2一般3较差

□

饮食情况

1良好2一般3较差

□

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

□

家务劳动

1良好2一般3较差

□

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

□

学习能力

1良好2一般3较差

□

社会人际交往

1良好2一般3较差

□

实验室检查

1无2有

□

服药依从性

1规律2间断3不服药

□

服药方式

1自行服药2他人提醒服药3强制给药（含暗服）

4注射给药5多途径6医嘱停药7自行停药

药物不良反应

0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力

6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他，请简述______________________

□

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重

□

是否转诊

1否2是转诊原因：

转诊至机构及科室：

□

如未治，未治原因

1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他，请说明

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

□

目前管理级别

1一级管理2二级管理3三级管理

下阶段拟管理级别

1一级管理2二级管理3三级管理

下次随访日期

年月日

随访医生签名

社会功能和精神病情评估部分

日常生活能力量表（ADL）评估

评估次数

1

2

3

评估日期

评估者

总分

圈出最适合的情况

1.使用公共车辆12348.梳头、刷牙等1234

2.行走12349.洗衣1234

3．做饭菜123410.洗澡1234

4.做家务123411.购物1234

5.吃药123412.定时上厕所1234

6.吃饭123413.打电话1234

7.穿衣123414.处理自己钱物1234

*注意：

1．自己完全可以做2．有些困难3．需要帮助4．根本无法做

结果分析：

评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。

总分量低16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高64分。

单项分1分为正常，2～4分为功能下降。

凡有2项或2项以上≥3，或总分≥22，为功能有明显障碍。

评定注意事项：

评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。

如果无从了解，或从未做过的项目，例如没有电话也从来不打电话，记（9），以后按研究规定处理。

WHO残疾评定量表（WHO—DAS

）

评估次数

1

2

3

评估日期

评估者

总分

指导语：

此检查是关于人们由于健康原因而出现的困难。

所指的健康原因包括：

疾病，短

期存在或长久持续的其他健康问题，损伤、精神或情感问题，以及酒药问题。

请您考虑在最近30天内，您像往常一样从事以下各项活动时遇到了多大困难。

请在5个选项中选择最合适的一个。

1无；

2=轻度；3=中度；4=重度；5=极重度／不能。

一、理解与交流

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1

2

3

1.1集中做事10分钟

1

2

3

4

5

1.2记住做重要的事

1

2

3

4

5

1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法

1

2

3

4

5

1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）

1

2

3

4

5

1.5大体上了解人们说什么

1

2

3

4

5

1.6发起并继续一次谈话

1

2

3

4

5

二、四处走动

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1

2

3

2.1长时间站立（如30分钟）

1

2

3

4

5

2.2从座位上站起

1

2

3

4

5

2.3在家中回移动

1

2

3

4

5

2.4走出家门

1

2

3

4

5

2.5长距离行走（如1公里）

1

2

3

4

5

三、自我照料

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1

2

3

3.1洗澡

1

2

3

5

3.2穿衣

1

2

3

4

5

3.3进食

1

2

3

4

5

3.4自己生活数日

1

2

3

4

5

四、与他人相处

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1

2

3

4.1与陌生人相处

1

2

3

4

5

4.2保持友谊

1

2

3

4

5

4.3与关系密切的人相处

1

2

3

4

5

4.4结交新朋友

1

2

3

4

5

4.5性活动

1

2

3

4

5

五、生活活动、家务活动

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1

2

3

5.2承担家庭责任

1

2

3

4

5

5.3很好地完成您最重要的家务劳动

1

2

3

4

5

5.4干完您需要做的所有家务劳动

1

2

3

4

5

5.5按照需要，尽快完成家务劳动

1

2

3

4

5

如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问

题5.8到5.11，否则跑到下一页。

内容

无

轻度

中度

重度

极重度

1

2

3

5.8你的日常工作

1

2

3

4

5

5.9很好地完成您最重要的工作任务

1

2

3

4

5

5.10完成你需要做的所有工作

1

2

3

4

5

5.11按照需要尽快完成您的工作

1

2

3

4

5

六、社会参与

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1

2

3

6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？

1

2

3

4

5

6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？

1

2

3

4

5

6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？

1

2

3

4

5

6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？

1

2

3

4

5

6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？

1

2

3

4

5

6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？

1

2

3

4

5

6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？

1

2

3

4

5

6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？

1

2

3

4

5

简明精神病评定量表（BPRS）

评估次数

1

2

3

评估日期

评估者

总分

圈出最合适病人情况的分数

依据口头诉述

依据检测观察

未测

无

很轻

轻度

中度

偏重

重度

极重

1.关心身体健康

0

1

2

3

4

5

6

7

2.焦虑

0

1

2

3

4

5

6

7

3.情感交流障碍

0

1

2

3

4

5

6

7

4.概念紊乱

0

1

2

3

4

5

6

7

5.罪恶观念

0

1

2

3

4

5

6

7

6.紧张

0

1

2

3

4

5

6

7

7.装相作态

0

1

2

3

4

5

6

7

8.夸大

0

1

2

3

4

5

6

7

9.心境抑郁

0

1

2

3

4

5

6

7

10.敌对性

0

1

2

3

4

5

6

7

11.猜疑

0

1

2

3

4

5

6

7

12.幻觉

0

1

2

3

4

5

6

7

13.运动迟缓

0

1

2

3

4

5

6

7

14.不合作

0

1

2

3

4

5

6

7

15.不寻常思维内容

0

1

2

3

4

5

6

7

16.情感平淡

0

1

2

3

4

5

6

7

17.兴奋

0

1

2

3

4

5

6

7

18.定向障碍

1．关心躯体健康：

指对自身健康的过分关心，不考虑其主诉有无客观基础。

2．焦虑：

指精神性焦虑，即对当前及未来情况的担心，恐惧或过分关注。

3．情感交流障碍：

指与检查者之间如同存在无形隔膜，无法实现正常的情感交流。

4．概念紊乱：

指联想散漫、零乱和解体的程度。

5．罪恶观念：

指对以往言行的过分关心内疚和悔恨。

6．紧张：

指焦虑性运动表现。

7．装相和作态：

指不寻常的或不自然的运动性行为。

8．夸大：

即过分自负，确信具有不寻常的才能和权力等。

9．心境抑郁：

即心境不佳、悲伤、沮丧或情绪低落的程度。

10．敌对性：

指对他人（不包括检查者）的仇恨、敌对和蔑视。

11．猜疑：

指检查当时认为有人正在或曾经来意地对待他。

12．幻觉：

指没有相应外界刺激的感知。

13．动作迟缓：

指言语、动作和行为的减少和缓慢。

14．不合作：

指会谈时对检查者的对立、不友好、不满意或不合作。

15．不寻常思维内容：

即荒谬古怪的思维内容。

16．情感平淡：

指情感基调低，明显缺乏相应的正常情感反应。

17．兴奋：

指情感基调增高，激动，对外界反应增强。

18．定向障碍：

指对人物、地点或时间分辨不清。

个案管理结案评估

案主姓名性别：

职业：

联系电话：

家庭住址：

初次面谈时间：

结案时间：

个案管理员：

评估时间：

1.统计数据：

（1）面谈次数：

（2）电访次数：

2.干预目标：

（1）长期目标：

（2）短期目标：

3：

结果：

（1）个案管理员的观察：

（2）案主的主要变化：

4.结案原因：

5：

其它长期目标/建议或者跟进干预：

6.个案管理员的自我评估（与案主及家庭关系建立、干预的方法和技巧、投入程度、沟通技巧等）：

家属签字：

签字时间：

案主签字：

签字时间：

个案管理员签字：

签字时间：

个案管理效果评估________年

评估日期__月__日

主要问题

目标和指标

治疗和康复策略

责任人

责任人是否按时完成

全部调整

部分调整

无调整

完全达到

部分达到

未达到

完全落实

部分落实

未落实

全部落实

部分落实

未落实

全部按时

部分按时

未按时

评估日期__月__日

病情总体评估（与入组时相比）

社会功能状况（与入组时相比，填写“好、中、差”）

评估人签名

未评

0分

明显好转

1分

部分好转

2分

稍好转

3分

无变化

4分

稍恶化

5分

明显恶化

6分

严重恶化

7分

个人生活料理

家务劳动

生产劳动及工作

学习能力

社会人际交往

社会功能总评