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6冠脉解剖及变异
第六章冠状动脉的应用解剖及变异
第一节正常冠状动脉解剖
对于冠状动脉的解剖和变异必须迅速理解和判断。
因此对于初学冠状动脉介入技术的医生，为了能够正确理解和判断冠状动脉造影的结果，必须充分掌握关于冠状动脉正常解剖、异常及变异方面的详细知识及其放射线下的表现。
通常所说的冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。
可将其分为两组：
其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。
前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径﹥0.5mm以上的血管，而<0.1mm以下的血管则显示不清楚。
人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中（见图6-1、图6-2）。
现分述如下：
一、左冠状动脉
左冠状动脉（leftcoronaryartery，LCA）开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92％，另有8％开口于窦外。
将左冠窦纵向三等分后，约88％左冠状动脉开口于中1／3部分，其开口呈横位的椭圆形，位置略高于右冠状动脉开口（高2～4mm），开口直径多在0.41～0.5cm之间（平均0.48cm），可波动在0.2～0.75cm之间。
左冠状动脉开口距窦底距离在8～26mm之间，其中68.5％在14～18mm之间。
左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3〜3/4的心肌（图6-3、图6-4）。
图6-1冠状动脉的主要分支示意图
1.左主干；2.前降支近段；3.前降支中段；4.前降支远段；5.第一对角支；6.第二对角支；7.回旋支近段；8.回旋支远段；9.钝缘支；10.后降支；11.窦房结动脉；12.圆锥支；13.右冠状动脉近段；14.右冠状动脉中段；15.右冠状动脉远段；16.房室结动脉；17.后降支；18.左心室支；19.右心室支；20.左心房支；21.室间隔穿支；22.左心房支
图6-2冠状动脉解剖模型图外表面
（一）左主干
图6-3左冠状动脉及其分支（左前斜位）
图15-4左冠状动脉及其分支（右前斜位）
冠状动脉发出后至分支前称为左主干（leftmaincoronaryartery，LM），其长度变异较大，可在数毫米至数厘米之间（0.2～4cm），多在0.6～1.0cm之间，超过1.6cm与无LM者均少见。
LM的长度与左冠状动脉开口直径及LM直径大小无关。
LM的直径一般较右冠状动脉直径稍粗，行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向走行。
LM的前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角（1eftfibroustriangle）及二尖瓣环的前内侧部分。
无左主干时，左前降支和左回旋冠状动脉可分别开口于左冠状动脉窦内，又称双开口左冠状动脉（doublebarrel）。
通常情况下，LM行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。
前降支与回旋支之间形成一定的夹角，最常见呈直角分开，约占49.7％，最小夹角约为40°，最大可达150°。
（二）前降支
前降支（leftanteriordescendingbranch，LAD）通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。
其中大部分终止于后室间沟的下1/3（占60％），一部分终止于心尖部或之前（占30％）,少部分终止于后室间沟中1/3（占10％），亦有部分与右冠状动脉的后降支吻合。
前降支的起始部通常被左心耳所覆盖，随即走行于心脏表面心外膜下，偶有走行于心肌下的部分（心肌桥压迫的壁冠状动脉），但在心尖部，无一例外均走行于心脏表面。
前降支通常供应左室45%～55%的血液，右室前壁及室间隔前2/3的血液，沿途主要发出左圆锥支、对角支（左室前支）、前间隔支、右室前支。
在不同体位的投影如图6-5所示。
A.右前斜位+足位
B.蜘蛛位
C.正位+头位
D.左前斜30°+头20°
E.右前斜30°+头20°
F
F.后前位+足20°
G.左侧位
图6-5不同投照体位下左冠状动脉解剖（左侧图）和冠状动脉造影表现（右侧图）
LCX.左回旋支；LAD.左前降支
1．左圆锥支（leftconusartery，LCA）
前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面分支的一小分支．分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称为左圆锥支，亦称右室前支。
此支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支（rightconusartery）相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥及右心室前壁：
当左或右冠状动脉狭窄或闭塞时，此环是重要侧支循环之一。
右冠状动脉优势明显时，左圆锥支较细小或缺如。
2．对角支（diagonalbranches，D）或左室前支（leftanteriorventricularbranches，LAV）
对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧，多数成人有3～5个对角支（占80％），最多可达9支，口径粗细不等，完全没有对角支者很少见。
一般近侧较粗大，分支也长，可达心脏钝缘；相反，远侧直径小，分支也短。
当前降支发育较好时，对角支分支由近及远依次起于前降支的主干；当前降支分支少时，对角支的直径与前降支的直径相近，且多与前降支主干平行走行一段后再行至心脏钝缘（造影时极易混淆）。
这类对角支一般开口于前降支的近端或上、中1/3交界处之前。
前降支发出这种较大的对角支后，直径明显变小，而较粗的对角支沿途向两侧分出许多小分支。
3.前间隔支（anteriorseptalartery，S）
前间隔支多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分。
走行自前向后,多分布于室间隔的前2/3部分。
前间隔支的数目、大小、长短因人而异，极不一致。
一般支数较多，有8～22支不等，以12～17支者多见。
按其在前降支发出的先后称为第一、第二、第三……间隔支（S1、S2、S3…）。
第一、第二间隔支较粗大，尤其是在原发性肥厚性梗阻型心肌病的病例中更为明显。
前室间隔支走行于室间隔的内后下方，分布于室间隔的前2/3～3/4，其中第一间隔支最为重要，肥厚性梗阻型心肌病行化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。
但第一间隔支血管分布与希氏束很近，也可能与希氏束血液供应有关，该血管受损伤时，容易出现高度房室传导阻滞。
4．右室前支（rightanteriorventricularbranches，RAV）
右室前支是前降支向右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的数个小的动脉分支。
可分为上右室前支与下右室前支，最多可达6支。
第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称左圆锥支。
右室前支直径较对角支明显细小，偶有直径较大的右室前支开口于前降支的上、中1/3处，跨过右心室胸肋面远达右心室前乳头肌部水平，甚至直接分布于右心室的前乳头肌上（冠状动脉造影时易与间隔支混淆）。
（三）左回旋支（leftcircumflexbranch，LCX）
与前降支延续于左主干不同的是，左回旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面。
左回旋支在右优势型供应左心室15%～25%的血液，在左优势型供应左心室40%～50%的血液。
左回旋支在房室沟内的长度，分布到左室后壁、侧壁的血管直径与数目均有较大变异。
主要分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支。
除钝缘支外，其余均可有可无。
1.钝缘支（obtusemarginalbranch，OM）
钝缘支由左回旋支的近侧端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后侧）。
该支比较恒定，且较发达，可有1～3支，是冠状动脉造影辨认分支的标志之一。
2.左室前支（leftanteriumventricularbranches，LAV）
左室前支由左回旋支的起始段发出，分布于左室前壁的上部。
多为1～3支，一般较细小，而起始于左回旋支近端、行向左下方并达到心脏钝缘的分支则较粗大。
3．左室后支（leftposteriorventricularbranches,PL）
左室后支为左回旋支在膈面的终末部分之一，可多达6支，亦可缺如，主要取决于冠状动脉的优势情况。
房室结动脉起于此支。
4．左房支（leftartialbranches,LA）
左房支通常包括左房前支、左房中间支、左房后支。
左房前支开口于左回旋支的起始段,向后走行，供应左房，主要分布于左房前壁和心耳部。
约有40％的左房前支供应窦房结，此时特称窦房结支。
左房中间支在钝缘支开口附近发出的较为常见。
左房后支（左房旋支），平行于旋支绕行左房侧壁。
这些心房动脉都可以经前或经后跨过心脏中线，到达上腔静脉与右房的接合部。
其中若有一支供应窦房结，则称窦房结动脉，该支为最大的心房支。
5．Kugel动脉
Kugel动脉亦称房间隔前支（anteriorbranchofinteratrialseptum）或心耳大吻合动脉。
此动脉出现率较高，约占93.03%。
其中63.64％起自右冠状动脉，25.45％起自左回旋支，同时发生者占3.94％。
平均外径为1.21mm。
可为左房前支，亦可为窦房结动脉的分支。
Kugel动脉在左回旋支近端1～2cm处发出，在主动脉根部后方走行。
沿心房前壁到达房间沟下部，穿入房间隔内。
此后约有66％的Kugel动脉穿过房间隔到达后十字交叉附近，24％的Kugel动脉穿过房间隔与右窦房结动脉吻合，8％在左房壁分支呈扇形分布。
Kugel动脉为重要的侧支循环途径。
见图6-6。
A
BC
图6-6Kugel动脉
（二）右冠状动脉
右冠状动脉（rightcoronaryartery,RCA）开口于升主动脉右前方的右冠窦内（约占94％），约有6％开口于窦外。
将右冠窦纵向三等分后，约有90％开口于中1/3部分。
其开口直径范围在O.2～0.7cm之间，多在0.41～O.50cm之间。
右冠状动脉开口距窦底的距离为8～26mm，其中65.2％在12～16mm之间。
右冠状动脉发出后行走于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向右下行走，被较多的脂肪组织所包绕，通过心脏右缘至心脏膈面。
在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支（约占88.12％）。
少数右冠状动脉只到达后十字交叉，（在膈面房室沟与后室间沟连接交叉处），左房和左室后壁由左回旋支供血（约占7.24％），极少数右冠状动脉终止于右室膈面或锐缘部而不达到后十字交叉（分别占2.58％、2.07％）。
见图6-7、图6-8。
图6-7右冠状动脉及其分支（左前斜位）
图6-8右冠状动脉及其分支（右前斜位）
右冠状动脉供应左心室25%～35%的血液，右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。
沿途分支为右圆锥支、右房动脉、右室前支、锐缘支、左室后支和后降支。
见图6-9。
A
B
图15-9右冠状动脉及其分支
A.左前斜位30°；B.右前斜位30°
1．右圆锥支
右圆锥支（rightconusartery，CA）为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可与左侧同名动脉形成Vieussens环（见前述）。
多为单支，且分布较恒定。
右圆锥支可单独开口于右冠窦内（详见后述）。
2．右房动脉
右房动脉（rightatrialartery，RA）从右冠状动脉发出者占60.9%,其余39.1%起自左回旋支。
其中相对恒定的一支是右房前支（rightanterioratrialbranch）。
右房前支是右冠状动脉的第二分支（第一分支为圆锥支），它发出分支供应右房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔静脉开口处供应窦房结，故又称窦房结动脉（sinusnodeartery），通常也是右心房动脉最大的一支。
此外，还有起源于锐缘部和心脏膈面的右冠状动脉心房分支，分别称为右房中间支（rightintermedianatrialbranches）和右房后支（rightposterioratrialbranches），供应右房侧壁和后壁。
3．右室前支
右室前支（rightanteriorventricularbranches，RAV）为右冠状动脉主干呈直角向前发出，主要分布在右心室的胸肋面，分支数目1～7个不等，多数为2～4支。
通常是分支数目多时管径细，分支数目少时管径粗。
另外，在膈面右冠状动脉向右室发出的分支通常较少，较细，主要分布在后十字交叉附近。
4．锐缘支
锐缘支（acutemarginalbranch，AM）是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，较粗大，一支多见，两支较少，有时缺如。
它也是冠状动脉造影辨认分支的一个标志。
5．左室后支
右冠状动脉在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的一支动脉称左室后支（posteriorbranchesofleftventricular，PL）。
其长短不一，最长者可达心脏左缘，沿途分支分布于左心室后壁的一部分或全部及左房的一部分。
房室结动脉即是由左室后支在分出后不久垂直向上发出的细小分支。
左室后支的发育情况是判断左、右冠状动脉优势及均势型心脏的主要依据。
6．后降支
后降支（posteriordescendingbranches，PD）多起自右冠状动脉，为右冠状动脉行走至后十字交叉时发出的一较大分支，沿后室间沟向下行走，是右冠状动脉的延续。
长短及数目不一，多终止于后室间沟的中、下1/3段，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。
后降支的分支可与前降支的末梢分支吻合，分布于左、右心室后壁和室间隔的后下1/3处。
由后降支发出的后间隔支通常较前降支发出的前间隔支细小。
第二节冠状动脉的正常解剖变异
解剖变异与解剖畸形,在某种程度上很难区别。
通常人们认为，如果任何解剖变化在人群中出现的几率大于1％，则该种解剖变化被认定为正常解剖变异，反之则认为是解剖异常或称之为畸形。
如同人类的其他器官一样，冠状动脉在起源与分布上也有大量的解剖变异。
一、优势冠状动脉（coronoryarterydominant）
尽管“优势”这一术语可能会产生某些误解，但它一直被医学文献用来表示哪一侧冠状动脉供应室间隔和左室的膈面部分。
室间隔的膈面是由后降支供应的，左室的其余面由一个或多个左室后支供血。
（一）右冠状动脉优势
右冠状动脉走行于右房室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降支后向左室隔面走行并发出1个或多个左室后支后终止（图6-10A）。
（二）左冠状动脉优势
亦即左回旋支优势。
左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而右冠状动脉细小，未到达后十字交叉处（图6-10B）。
（三）冠状动脉均衡型
即右冠状动脉到达后十字交叉后发出后降支和其终端分支；左室后支则起源于左回旋支，成为其终端分支。
亦有左室后支及后降支均由左、右冠状动脉双重发出者（图6-10C）。
A
B
C
图6-10冠状动脉优势型
A.右优势型；B.左优势型；C.左右优势型（均衡型）
据我国调查，右冠优势者占65％，均衡型者占29％，左冠优势者占6％，男女性别间冠状动脉分布优势比例无显著差别。
上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在绝大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。
如在左冠状动脉优势的患者中，其右冠状动脉极小或不供应左室心肌，即使右冠状动脉狭窄或完全闭塞，也非血管重建术的必需适应证。
二、圆锥动脉的起源
通常圆锥动脉是右冠状动脉的第一个分支。
然而，在近半数的人类心脏中，圆锥支并不起源于冠状动脉，而是另起源于冠状动脉窦的冠状动脉开口旁，其中绝大部分起自右冠状动脉窦，少有起自左冠状动脉窦者。
因圆锥动脉单开口，且检出率达43.5％～56％，故又称副冠状动脉（accessorycoronaryartery）或第三冠状动脉。
发自冠状动脉的圆锥支中，右冠状动脉发出者占96.7％，左冠状动脉占3.3％，一般为1～3支，可多达4支，其中1支占绝对优势。
对于圆锥支单开口的患者，选择性右冠状动脉造影很难使圆锥支显影，除非是大量反流入右冠窦内的造影剂进入圆锥支入口。
曾有大系列的成人冠状动脉造影研究显示，右冠状动脉造影时20％的患者圆锥支显影不佳。
圆锥支动脉虽不是很重要的血管，但对一侧冠状动脉完全闭塞的患者来说，圆锥支却是一个主要的侧支循环血管，具有重要的代偿作用。
三、窦房结动脉的起源
窦房结动脉48％～65％起自右冠状动脉近端，35％～42％起自左回旋支，亦有双重发出者。
窦房结动脉是供应左、右心房的主要血管。
不论其开口于右冠状动脉还是左回旋支，都有一开口于对侧的小的心房支与之相连，这个心房支通常称做左（或右）房旋支。
窦房结动脉开口于右冠状动脉或左回旋支近端后，经房间隔到窦房结，分出窦房结支和供应左、右心房游离壁的血管。
四、房室结动脉的起源
房室结动脉大多起自右冠状动脉，约占90.61％，起自左冠状动脉者占8.41％，左右同时发出者仅占0.97％。
通常为1支，双支者仅占3.2％，有时尚可缺如。
平均直径为1.5mm，最粗可达3.0mm。
房室结动脉通常是由占优势的右冠状动脉或左回旋支到达心脏后十字交叉处或附近发出。
房室结动脉一般较细小，一经发出便垂直向上沿房间隔走行，行经左右房室口之间，进入Koch三角，终止于房室结区域周围。
五、后降支的解剖变异
在大部分右冠状动脉优势的患者中，后降支起自后十字交叉（约占68.8％）或其附近（约29％），然后沿左室间沟向前（心前部）走行，供室间隔的膈面部分。
大系列的冠状动脉造影资料证实，在右冠状动脉优势者中，有23％的人后降支起源有明显的解剖变异。
包括：
①部分由后降支供血的区域改由右室后支或锐缘支供血；②两个后降支（占5.6％～24％）；③在后十字交叉前很早就发出后降支。
见图15-11。
图6-11右冠状动脉后降支变异（左前斜位）
a.左室后支；b.后降支；
右冠状动脉远端动脉硬化狭窄可能累及2个后降支开口，若后降支很大，那么血管重建术时就应同时处理二支后降支，以使右冠状动脉的血运重建。
六、左主干短小或缺如
大约有2％的人类心脏中存在左主干短小或缺如。
左主干短小是指左冠状动脉开口后l～2mm即分为前降支和左回旋支。
左主干的缺如可见两种情况：
一是左冠状动脉开口后立即分为前降支和左回旋支，即前降支与左回旋支共开口于左冠窦；二是左主干完全缺如，前降支与左回旋支分别开口于左冠窦内。
以上任何一种变异都会使冠状动脉造影时产生误判。
七、中间支
中间支（ramusmedianus，M）指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支与左回旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管。
此时，左冠状动脉不是两分叉而是三分叉。
近年来的造影分析表明，中间支存在于37％～42.3％的人类心脏中。
中间支有时同前降支一样粗大，而且较左回旋支还大，因此在冠状动脉造影时应重视观察其病损情况，而不能像通常一样只重视前降支和左回旋支。
八、前降支的长度
前降支通常沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。
然而有22％～30％的患者，其前降支终止于心尖部或之前。
在这些病例中，其右冠状动脉的后降支较通常要长，由后降支供应部分或全部心尖部血液。
前降支对心尖部心肌供血越少，就越短、越小。
如果心尖部部分或全部由后降支供血，远端血管直径较小且短的前降支对左心室的血液供应就不是十分重要，血管闭塞后对左心室功能的影响较小。
如果左心室造影显示左心室功能很好，此类前降支近端病变不一定必须行血管重建术，中段以远病变的血管重建术可能毫无临床意义。
九、左回旋支的长度和管径
在人类占15％的冠状动脉左优势及均势的心脏中左回旋支均相当粗大。
然而，在占85％的右冠状动脉优势心脏中左回旋支的长度和粗细却有相当大的不同，其程度取决于右冠状动脉占优势的程度。
在右冠状动脉特别优势时，右冠状动脉的远端会沿左房室沟向上走行相当一段距离，并向膈面和左室侧壁发出数目不等的分支。
此类病例中，左回旋支趋于短小并可能发出一个钝缘支后即终止。
当右冠状动脉优势相对弱时，右冠状动脉在后十字交叉稍远端发出1～2个分支供应左室膈面后终止。
此类病例中，左回旋支会大一些，并发出一些分支供应左室侧壁和膈面。
十、心肌桥与壁冠状动脉
冠状动脉主支绝大部分走行于心脏表面。
偶尔这些动脉的部分走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，故亦称这部分心肌为心肌桥（myocardialbridging）；心肌桥下的血管称壁冠状动脉（图15-12）。
心肌桥出现的几率各家报告不一，有作者称心肌桥见于85.7％的人类心脏中，平均长度为20～30mm（范围3～69mm），心肌桥厚约5mm，前降支占60％，左回旋支占14．2％，右冠状动脉占2.8％。
亦有作者称心肌桥，见于0.5％～16％的人类心脏中，并多见于前降支的中段。
笔者所在4000例冠状动脉造影统计中，心肌桥31例，占0.75%,男16例，女15例，心肌桥的长度为5～26mm，平均12±9mm，收缩期管径缩小50％～99％，平均68%±9％心肌桥合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端。
另外，心肌桥更多见于原发性肥厚性心肌病的患者中，出现机几率在60％以上。
笔者所在医院已于29例原发性肥厚性心肌病的冠脉造影中，发现心肌桥6例，占20.7%。
A：
收缩期前降支中段狭窄B：
舒张期前降支恢复正常
图6-12前降支冠状动脉肌桥
第三节冠状动脉畸形
冠状动脉畸形一般可从两个方面进行分类：
一是按起源、分布进行分类；二是按是否影响心肌灌注分类，亦即按是否为良性进行分类。
一、按起源分布分类
（一）异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉（图15-13）
（1）冠状动脉高位开口，即冠状动脉开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上。
（2）冠状动脉在相应的冠状窦内多开口。
（3）冠状动脉起源于另一个冠状窦或心室，可以单开口或多开口。
（4）起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干。
（5）所有冠状动脉干均始于一个开口。
国内阜外医院姚民等在4173例成人冠状动脉造影资料中发现50例冠状动脉开口起源异常情况，检出率1.2％。
见表6-1。
A
A.回旋支起源于右冠状动脉近端；
C
C.前降支单开口于左乏氏窦；
B
B.左冠状动脉起源于右乏氏窦；
D.回旋支起源于右乏氏窦；
F.右冠状动脉起源于左冠状窦；
E.左右冠状动脉共干
表6-1冠状动脉开口起源异常情况
冠状动脉起源异常类型
例数
发生率（％）
构成比（％）
右冠状动脉开口于左冠窦
20
0.48
40.0
右冠状动脉开口于无冠窦
4
0.096
8.0
右冠状动脉开口于左右半月瓣联合的附近
6
0.14
12.0
右冠状动脉高位开口
开口于右冠状动脉窦上方
1
0.024
2.0
开口于无冠状动脉窦上方
9
0.22
18.0
左单支冠状动脉
2
0.048
4.0
左前降支、左回旋支分别开口于左冠窦
6
0.14
12.0
左回旋支开口于右冠状动脉（超右优势型）
1
0.024
2.0
左主干和右冠状动脉高位开口
1
0.024
2.0
合计
50
1.2
100
图6-13异常的冠状动脉起源
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