枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法Word文档格式.docx

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（六）指导、监督镇（办、区）新农合服务工作；

（七）定期向市合管委报告工作，落实上级交办其它任务。

市农合办派出审核员主要职责：

（一）监督定点医疗机构建立辖区内参合农民台帐和管理参合农民信息档案，监督参合农民合作医疗卡发放情况；

（二）负责初审镇（办、区）、村两级定点医疗机构补偿费用，办理权限内农民医疗补偿报销事项；

（三）定期汇总上报新农合费用情况和其它信息资料以及统计报表，做好新农合报销信息管理工作；

（四）协助当地政府和财政部门开展新农合宣传动员等工作；

（五）监督镇（办、区）、村两级定期公示农民补偿信息；

（六）定期分析上报管辖区内新农合基金运行情况；

（七）承担市农合办交办的其它任务。

村新农合管理小组的主要职责：

（一）协助收取新农合基金；

（二）监督村卫生室卫生服务和参合农民就医行为；

（三）对定点医疗机构医疗服务和违规违纪行为进行监督。

（四）收集参合农民意见，对本村参合农民医疗费用补偿情况进行监督。

第八条　市财政、审计、监察、发改、农业、卫生、民政、食品药品监督、广播电视、物价、新农合基金代理银行等部门按部门职责做好新农合工作。

第三章　参合者权利与义务

第九条　本市辖区内农民（含外出务工、经商农民）均可参加新农合。

第十条　农民参加新农合以户为单位登记，履行交费义务后，办理《枣阳市新型农村合作医疗卡》。

第十一条　参合农民有按期缴纳新农合基金和遵守新农合制度的义务。

第十二条　参合农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告市农合办派驻到镇（办、区）的审核员，审核员接到报告7日内到市农合办办理注销手续。

第十三条　参合农民因病凭合作医疗卡在本市内自主选择定点医疗机构就诊。

第十四条　参合农民享有按规定要求接受医疗服务、医疗费用补偿和对新农合进行监督的权利。

第四章　基金筹集

第十五条　新农合基金筹集标准每人年470元。

其中，个人年缴纳90元，各级财政补助标准提高到每人每年380元。

第十六条　鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠新农合基金。

捐赠的基金由市农合办接收，进入新农合基金财政专户。

第十七条　农村五保户、低保户和特困优抚对象参加新农合个人缴费部分由市民政部门

商市财政部门从农村特困医疗救助金和优抚经费中列支。

从事农业种植、养殖业农场农民，按照自愿和属地管理原则纳入新农合制度范围。

第十八条　新农合基金个人缴费部分由各镇（办、区）财政所收取后，按规定上划到市新农合基金财政专户中。

农民参加新农合个人缴费，采取集中和经常征收相结合方式收取。

经常收费由市财政部门在各镇（办、区）财政所设立常年缴费窗口，全年接收农民缴纳下年度个人参合费用。

集中收费由各镇（办、区）人民政府负责组织、协调，村组干部负责入户登记，财政所负责收取农民个人缴费。

农民参加新农合个人缴费，可经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民储蓄或结算帐户代缴，但不得用财政拨款冲抵农民缴费。

第十九条　新农合制度执行年度每年公历1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度基金，发放《枣阳市新型农村合作医疗卡》。

逾期不得补缴新农合基金，也不得要求返还已缴纳的新农合基金。

第五章　基金管理

第二十条　新农合基金实行全市统筹、专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息转入基金专户管理。

第二十一条　新农合基金分住院和门诊统筹基金，人均470元。

其中，住院统筹基金人均380元用于住院补偿；

门诊统筹基金人均90元用于门诊医疗费和特殊慢性病门诊医疗费补偿。

第二十二条　新农合住院统筹基金出现非正常超支时，按规定使用风险储备金弥补,不足时由定点医疗机构共同分担。

节余基金按规定提取风险金后，剩余部分用于年度二次补偿和转入下一年度统筹基金中。

门诊统筹基金出现透支时，由镇（办、区）、村两级定点医疗机构按比例共同分担,农民不承担透支风险。

门诊统筹基金年度结余额转入本镇（办、区）下年度使用。

第二十三条　市农合办建立健全新农合基金财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金支付、查询、转移程序。

市财政部门保证及时足额支付新农合基金。

第六章　基金使用

第二十四条　门诊统筹基金使用

（一）门诊统筹基金按参合人数每人年90元标准，以镇（办、区）为核算单位，实行全市统一管理。

设普通门诊和门诊慢性病基金，不设风险金。

（二）普通门诊基金用于参合农民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用补偿；

门诊慢性病基金用于特殊慢性病患者门诊医疗费用限额补偿。

享受慢性病门诊限额补偿者不再享受普通门诊补偿。

第二十五条　住院基金使用

（一）住院医疗费补偿设起付线和封顶线，参合农民每次住院医疗费用在起付线以下部分由农民个人负担，超过起付线医疗费用从新农合住院基金中按比例补偿。

（二）鼓励家长为预期在当年出生的婴儿提前缴纳参合基金，婴儿在当年享受同一般参合人员一样的医疗费用补偿政策。

错过缴费时限出生的婴儿（以医学出生证明为准）随已参合母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，按照一般疾病补偿政策补偿，其补偿费用纳入母亲当年住院补偿封顶线一并计算。

（三）农村五保户和低保户取消住院起付线。

（四）未按规定办理市外住院审批手续、在我市新农合定点医疗机构住院的，其住院费用按正常补偿比例的50%补偿；

在我市新农合非定点医疗机构住院和外出打工、暂住等异地发生的住院医疗费用，按正常补偿比例的50%补偿。

第七章 

补偿办法

第二十六条　门诊补偿办法

（一）补偿标准

1、补偿比例：

在本镇（办、区）卫生院和定点村卫生室发生的门诊医药费按60%即时补偿。

2、封顶线：

卫生院日报销封顶线为20.00元（含一般诊疗费），村卫生室日报销封顶线14.00元（含一般诊疗费）；

每人年封顶线400元。

（二）补偿范围

1、一般诊疗费；

2、治疗费（清创缝合、换药、针灸、火罐）；

3、医技检查费（B超、心电图、X线、化验等常规检查）；

4、材料费（一次性输液器、注射器）；

5、药品费（限于国家基本用药目录）。

（三）不予补偿范围

1、在本镇（办、区）以外医疗机构或本镇（办、区）内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

2、《国家基本用药目录》以外药品费用；

3、与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；

4、弄虚作假、徇私舞弊发生的医疗费用；

5、其它新农合政策不予补偿的费用。

（四）补偿程序

1、定点医疗机构使用新农合门诊专用处方、门诊登记本、门诊补偿登记表为参合农民服务，对发生的医疗费用按比例即时补偿，补偿费用如实登记在《新农合门诊日志》和《新农合门诊补偿登记表》上。

新农合门诊专用处方和《新农合门诊补偿登记表》经患者签字确认。

2、定点村卫生室和卫生院门诊每月按时将《新农合门诊补偿登记表》、处方、发票、门诊补偿结算单、门诊补偿汇总表上报到镇（办、区）门诊统筹管理办公室初审后，报市农合办派出审核员审查并上报市农合办审核。

市农合办审核后送市财政部门复审、市政府领导签批后，由新农合代理金融机构按核定金额拨款到各镇（办、区）卫生院。

各镇（办、区）卫生院根据考核结果对辖区内定点村卫生室拨款。

第二十七条　住院补偿办法

1、起付线和报销比例

①、市一医院：

起付线500元，报销比例70%；

②、市中医院、市保健院：

起付线300元，报销比例80%；

③、枣阳爱普医院、泰兴医院：

起付线300元，报销比例70%；

④、市二医院、市三医院、开发区医院、泰康医院、北关医院、民生医院、同仁医院、

慈惠疼痛医院、立康医院：

起付线300元，报销比例75%；

⑤、乡镇卫生院：

起付线200元，报销比例90%；

2、襄阳市级、湖北省级和省外医疗机构：

执行襄阳市和湖北省政策；

3、严重精神障碍患者报销执行湖北省和我市有关政策。

4、封顶线：

每人年封顶线10万元。

5、孕产妇住院分娩每人定补200元。

6、外伤补偿：

意外伤害（不纳入新农合补偿范围除外）医疗费用在5000元以内纳入住院补偿，超出5000元的按5000元计算，最高补偿不超过2500元。

7、对以下疾病实施单病种定额付费：

正常分娩、剖腹产、宫外孕、卵巢囊肿、子宫肌瘤、急慢性阑尾炎、胃穿孔修补术、胆囊切除术、腹股沟疝、白内障复明。

具体定额补助标准见附件。

超过定额补助标准的，按补助标准为病人补助。

没有达到补助标准的，按实际补助额。

1、参合农民因病住院治疗，可获得湖北省新农合规定的目录内药品费、床位费、诊查费、护理费、治疗费、手术费、输液费、输氧费、常规影像检查以及常规化验（血、尿、大便常规）费用补偿。

2、单个植入机体大型材料3000元以下的计入补偿范围，超过3000元的按3000元计入补偿范围，其余自费。

1、不属于新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围发生的医药费用。

2、斗殴、违法犯罪、自杀、自残；

服毒、吸毒、酗酒；

交通肇事（指所有机动车、农用车、摩托车）导致的他伤和自伤；

在工厂或工地作业时负伤；

犬咬致伤；

精神病人致伤；

工伤（机械操作伤、被雇用工伤等）和涉及第三方责任人发生的医疗费用；

在本市受伤后未办理转院手续到市外就医费用；

外出务工人员外伤费用。

3、假齿、义齿、非功能性整容、美容、体疗、药浴、腋嗅、非治疗性矫形、瘦身、镶牙、视力矫正、义眼安装、义肢、移植的器官源（贡或供体）、计划生育（如婚检、刮宫、引产、上环、取环、结扎、不孕、不育、输卵管再通术等）、割包皮、性功能诊断治疗、职业病治疗发生的医疗费用。

4、经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的发生的医疗费用。

5、属于城镇医疗保险对象发生的医疗费用。

6、特大自然灾害和重大疫情流行以及群发性中毒事件所发生的医疗费用。

7、应由公共卫生项目负担和国家、省已有补偿政策的疾病救治费用。

8、院前急救费；

就（转）诊交通费；

急救车费；

会（出）诊费；

外来专家治疗会诊费；

自请医生费；

出诊费；

电话费；

取暖费；

空调费；

电扇费；

电视监视费；

婴儿保温箱费；

高压氧舱费；

一次性枕头、便盆、腹带费；

病历工本费；

损坏公物赔偿费；

康复性器具。

9、各种防疫、保健、遗传学诊断治疗、艾滋病检查治疗、性传播疾病和家庭病床发生的医疗费用。

10、普通病房以外的病房费、陪护费、护工费、洗衣费、煎药费、膳食（含营养餐、药膳）费。

11、自点药品和医学检查费用，与疾病无关的检查、治疗费用和不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外），违反医疗服务价格政策的费用等。

12、输血费、镇痛泵费、100元以上进口材料费。

13、未经卫生行政部门批准，在二级含二级以下医院进行器官移植、心脏搭桥、心脏支架等特殊治疗发生的医疗费用。

14、境外（包括香港、澳门、台湾）就医发生的医疗费用。

15、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

16、收治与《医疗机构许可证》诊疗范围不符病人发生的费用。

17、违反新农合其它政策和规定发生的费用。

1、在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用，由医疗服务机构在病人出院时即时补偿，补偿部分费用由医疗服务机构先行垫付，病人只缴纳补偿后自付部分费用。

2、按规定转诊到市级及以上定点医疗机构住院发生的医疗费用，由病人先行垫付，出院后30个工作日内凭转诊证明、诊断证明、出院记录、医疗费用清单、医疗费用发票原件、枣阳市新型农村合作医疗卡、身份证、户口本原件到市农合办办理补偿手续。

未办理转诊手续或在市外非定点医疗机构住院的，除提交上述报销资料外，还需提交住院病历复印件。

3、定点医疗机构为参合农民垫付补偿费用后，按规定每月定时向市农合办上报报销资料，市农合办审核并报市财政局复核，市政府领导签批后，通过新农合基金代理银行将垫付款核拨到定点医疗机构。

第二十八条　门诊慢性病和大病补偿办法

（一）慢性肾功能衰竭：

血液透析每月最高限额3190元（含药费500元，每次透析治疗费299元。

每月最多9次，低于9次以实际透析次数确定），不减起付线，按70%比例报销。

年度补偿总费用计入个人年度住院费用补偿封顶线。

病人持《新农合透析病人登记卡》、新农合门诊专用处方、费用发票原件、《门诊慢性病就诊证》、户口本、身份证、合作医疗卡原件和复印件即时报销。

（二）重性精神病：

包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞。

按床日付费，每天45元，每人年总费用控制标准6000元，补偿比例70%，不减起付线，不受新农合用药目录限制。

累计补偿额计入个人年度住院费用补偿封顶线。

（三）一般精神病：

包括精神活性物质所致精神障碍、心理生理障碍、神经症与心因性精神障碍、人格障碍及性心理障碍、儿童少年期精神障碍、其它精神障碍及精神卫生相关情况导致的精神异常。

按床日付费，每天35元，全年累计住院100天，只减一次起付线，补偿比例70%。

不受新农合用药目录限制，累计补偿额计入个人年度住院费用补偿封顶线。

（四）对0-14岁（含14岁）患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄以及上述疾病相互合并、合并肺动脉高压等农村参合儿童，符合湖北省卫生厅、民政厅《关于调整湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案有关政策的通知》（鄂卫发〔2011〕59号）规定条件，在省卫生厅指定定点救治医院住院手术，统一定额结算标准。

先天性房间隔缺损：

2周岁以上2万元，2周岁以下（含2周岁）3万元；

先天性室间隔缺损：

2周岁以上2万元，2周岁以下（含2周岁）3.2万元；

先天性动脉导管未闭：

2周岁以上1.3万元，2周岁以下（含2周岁）2万元；

先天性肺动脉瓣狭窄：

2周岁以上2万元，2周岁以下（含2周岁）3万元。

当患者诊断中出现上述病种合并时，结算时只按一种主要疾病结算。

新农合基金承担总费用的70％，民政救助资金承担总费用的20％，参合患儿家庭承担总费用的10％。

对低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿新农合基金承担总费用的75％，民政救助基金承担总费用的25%，参合患儿家庭不承担费用。

按照上述费用定额标准超出部分由定点救治医疗机构承担。

第八章　监督管理

第二十九条　新农合定点医疗机构准入和退出

（一）准入条件

医院（或卫生院）：

原则上在取得《医疗机构执业许可证》非营利性医疗机构中考核确定，医院（或卫生院）依法取得有效《医疗机构执业许可证》；

医生依法取得医师执业资格并注册；

认真落实新农合制度，无违法违规行为；

具备新农合网络信息化管理条件和操作、使用、管理能力。

村卫生室：

依法取得有效《医疗机构执业许可证》，达到《湖北省合格村卫生室建设标准》，一村一室，集体办医，实行一体化管理；

医生依法取得《乡村医生执业证书》并注册；

（二）审批程序

医院（或卫生院）具备条件后，向市农合办提出申请，市农合办验收合格后报市卫生局审批。

村卫生室具备条件后，向镇（办、区）卫生院提出书面申请，镇（办、区）卫生院验收合格后，报市农合办审批。

被确定的定点医疗机构由市农合办向社会公布。

（三）考核与退出

市农合办负责定点医疗机构新农合工作日常监管和考核，实行动态管理。

每年度与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容协议，建立合同契约，按《合同法》管理。

第三十条　定点医疗机构要为参合农民住院患者提供日医疗费用清单，并由患者本人或家属签字确认。

未经患者本人或家属签字的医疗费用，新农合基金不予补偿，患者有权拒付。

第三十一条　定点医疗机构对参合农民诊疗时坚持先验证、登记，后处置原则和使用湖北省新农合规定用药目录药品原则。

实施国家基本药物制度的定点医疗机构，用药目录执行国家和湖北省《基本药物目录》，不得使用《基本药物目录》以外药品。

未实施《基本药物目录》的定点医疗机构，执行《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》，使用目录外药品费用控制在病人总药品费用10%以内，超过10%部分由医疗机构承担。

第三十二条　定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，为参合农民提供优质服务；

依法执业，严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查和放宽入（出）院标准；

不得提供虚假发票和病历等报销资料。

第三十三条　实行逐级转诊和双向转诊制度。

因病情需要转市级以上定点医疗机构治疗的，转院前经市内二级医院（市一医院、市中医院、市保健院）开具转诊证明后到市农合办办理审批手续；

急危重症病人先转院，三日内补办转诊审批手续。

第三十四条　市农合办向社会公布投诉电话，及时答复投诉问题。

定点医疗机构上墙公开参合农民基本权利和义务、补偿范围和方式、基本用药目录和医疗项目服务价格，张榜公示辖区内参合农民医疗费用补偿情况。

第三十五条　市农合办加强对定点医疗机构医疗服务行为监督，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。

镇（办、区）卫生院门诊处方平均金额控制在40元内，村卫生室控制在28元内。

第三十六条　成立市新农合监督委员会，由市人大、市政府、市政协领导同志组成，对新农合基金使用管理和医疗服务全程监督。

第九章 

审核结算

第三十七条　门诊统筹以镇（办、区）为单位总额预拨80%，预留20%根据考核结果拨付。

全年包干，超支不补，节余部分归卫生院和村卫生室留用。

结算、拨款和考核细则由市农合办另行制定。

第三十八条　住院统筹与市内定点医疗机构实行定比例补偿、年度次均费用控制、单病种限价定额补助、目录外用药控制相结合审核和结算办法。

（一）定比例补偿：

参合农民住院医疗费用实行（总费用-起伏线-新农合政策不予报销部分）×

报销比例报销。

定点医疗机构为参合病人出院结算时，不考虑目录外用药超标、违规收费等费用剔除问题。

对目录外用药超标、违规收费等金额，由定点医疗机构承担。

（二）年度次均费用控制：

市一医院4000元，市中医院和市保健院3000元，泰兴医院2500元，枣阳爱普医院2000元，一级医院1600元。

支付方式改革的单位执行支付方式改革方案标准。

（三）单病种限额定额补助：

根据襄阳市新型农村合作医疗工作指导意见，设置二级医疗机构、一级医疗机构十四种单病种住院医药费用限额标准（具体限额标准见附件）。

符合限额标准疾病的参合农民出院时，只缴纳患者自付标准部分，其余部分市农合办按照定额补助标准与定点医疗机构结算。

超过限额标准部分由定点医疗机构承担，病人和新农合基金均不承担。

（四）审核办法：

实行日常审核和抽查相结合制度，同时建立新农合工作目标考核制度，每年对定点医疗机构进行目标考核。

（五）结算办法：

1、次均费用：

每季度核算一次，如果超标，按超标总额乘以单位新农合报销比例，从补偿资金中暂扣归入国库。

全年总决算，如果不超标，退回暂扣金额。

2、单病种：

按照“患者按自付标准结帐、超支不补、结余归医疗机构、当月以单个病人结帐”原则，超标和未超标的均按定补标准拨款，超支不补，结余归医疗机构。

一月内同一位病人患同一种单病种疾病（以病历为准）连续二次及以上补偿的，新农合基金只支付一次补偿费用。

3、目录外药品：

实施国家基本药物制度定点医疗机构，如果使用国家和湖北省《基本药物目录》以外药品，从当月拨款中全额扣除归入国库。

执行《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》的定点医疗机构，使用目录外药品费用超过病人总药品费用10%部分，从当月拨款中全额扣除归入国库。

4、滥用药品费用：

滥用药品指住院病历不如实记录药品使用情况或使用药品与处方、病历不符以及使用与病情无关药品、超过规定出院带药等。

滥用药品发生费用，无论次均费用是否超标，均在当月拨款中全额扣除归入国库。

5、滥用检查费用：

滥用检查指不严格执行诊疗规范，随意放宽入（出）院标准，滥用大型检查、重复检查等。

滥用检查发生费用，无论次均费用是否超标，均在当月拨款中全额扣除归入国库。

6、滥收费：

滥收费金额一经查实，均在当月拨款中全额扣除归入国库。

7、医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；

违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的，除追回补偿的合作医疗基金外，均从当月拨款中按发生金额2倍扣除归入国库。

8、违返新农合政策，在为病人报销时多报或少报的，按等额从当月拨款中全额扣除归入国库。

第十章　考核与奖惩

第三十九条　市农合办负责全市新农合工作考核，市政府对新农合工作突出的单位和个人进行通报表彰。

第四十条　新农合经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由市卫生行政部