临床路径管理方案.docx

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临床路径管理方案

医政字[2013]02号

关于印发《临床路径管理工作方案》的通知

各科室：

为促进我院临床路径管理工作，将临床路径管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理重要内容，结合我院实际情况，制定本方案，现印发如下：

临床路径管理工作方案

一、建立健全组织体系，明确职责

医院成立临床路径管理工作领导小组和临床路径指导评价小组、科室成立设施小组、个案管理者及医务人员的三级组织网络，分别承担相应职责。

领导小组由院长任组长，分管院长任副组长，成员由专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理、设备管理、后勤管理等部门负责人组成。

评价指导小组由医院医疗质量管理委员会承担评价指导小组的工作。

科室实施小组由科主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室人员任成员，实施小组设立个案管理员。

个案管理员与临床医护执行临床路径中相关措施、履行相关职责。

影像、检验、药学、临床功能检查科室履行相关职责，职能部门履行相关职责。

医务科负责组织、统筹、协调，及收集、记录、整理、汇总等具体工作。

二、临床路径的制定

1、临床路径病种选择原则

（1）常见病、多发病；

（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异较少；

（3）结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。

2、科室（专业）与病种：

设施临床路径的科室（专业）为外科（含骨科专业、泌尿外科专业、脑外科专业）、内科、儿科、妇产科，现阶段实施的病种如下：

（1）安徽省农村合作医疗管理办公室、国家自然科学基金医保支付方式研究课题组制定的十个按病种付费病种：

第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、怀疽性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。

第一诊断为腹股沟疝（成人）（ICD-10：

K40.2,K40.9），行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）患者年龄≥14岁。

第一诊断为腹股沟疝（小儿）（ICD-10：

K40.2,K40.9）,行择期手术治疗（ICD-9-CM-3:

53.0-53.1）,患者年龄≤14岁。

第一诊断为胆囊结石合并胆囊炎（ICD-10：

K80.0）行开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3：

51.22）。

第一诊断为慢性胆囊炎症或合并胆囊结石（CID-10:

K80.1/K81.1）,行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3:

51.23）。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10:

51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）,行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:

80.51）。

根据需要选用内固定（钉棒及椎间融合器），医院要有C臂透视机或床边摄片机。

第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分明禁忌症）（ICD-10:

080.0伴Z37）。

第一诊断为首选治疗方案符合：

子宫下端剖宫产术ICD-9-CM-3:

74.1手术编码者。

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10:

25）,行经腹或腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3:

68.39/68.49）,或行经腹或腹腔镜下子宫肌瘤切除术（ICD9CM-3:

68.2904/68.2501）。

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10:

J15.901）

（2）卫生部颁发的《外科10个病种县医院版临床路径》，选择其中并实行管理的病种不少于7个。

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10:

K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3:

53.0-53.1）。

第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10:

K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。

第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10:

I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3:

38.59）。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10:

K80.5）行胆总管切开取石+T管引流术。

第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10:

N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3:

60.2901）。

第一诊断为肾结石（ICD-10:

N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3:

55.0402）。

第一诊断为股骨干骨折（ICD-10:

S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3:

79.35）.

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10:

M51.0G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:

80.51）。

第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10:

S01.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

第一诊断为高血压脑出血（ICD-10:

I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3:

01.24）。

三、临床路径的实施

1、培训：

培训内容

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度；

（3）动态培训：

根据实施过程中的改进需要进行相关培训。

2、实施流程

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（2）符合准入标准的按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍临床路径的原则和要求、住院期间为其提供的诊疗服务计划、医疗风险、在诊疗过程中可能出现的异常情况和处理措施等，履行知情同意，落实医患沟通；并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（3）护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合别的内容，履行知情同意，落实医患沟通，按计划执行护理路径，完成护理项目；

（4）经治医师、护士会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（5）临床路径表中的项目完成后执行人应当在相应签名栏签名。

3、退出：

出现下列情况之一，应当退出临床路径

（1）在实施临床路径过程中，患者出现严重并发症，需要改变原诊疗方案的；

（2）在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变诊疗方式而需要退出临床路径的；

（3）因诊断有误而进入临床路径的；

（4）其他严重影响临床路径实施的情况。

4、变异：

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗的过程中出现偏差的现象。

变异的处理遵循以下步骤：

（1）记录：

医务人员及时将变异情况记录在临床路径表中，记录真实、准确、简明；

（2）分析：

经治医师、护士与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施；

（3）报告：

经治医师、护士应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，进一步提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论：

对于普通变异，组织科室内讨论，分析变异原因，提出处理意见；或通过讨论、查阅相关文献资料解决。

对于复杂、特殊的变异，上报评价指导小组，组织相关专家重点讨论。

5、警告值管理制度：

（1）警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应当迅速给予有效干预措施和治疗。

（2）出现警告值时，经治医师、护理组人员、个案管理员、实施小组等应积极抢救治疗和干预，按照危急重症患者抢救制度和程序进行，记录并上报医务科。

6、履行知情同意义务、落实医患沟通制度：

医务人员对实施病种在诊治前，应将临床路径的原则和要求、住院期间为其提供的诊疗服务计划、医疗风险、在诊疗过程中可能出现的异常情况和处理措施等及时告知患者或其亲属，履行知情同意义务。

在实施过程中加强与患者的及时沟通，落实医患沟通制度，减少医患矛盾和纠纷。

落实出院病人回访制度，促进服务质量改进。

7、联席会议制度：

医院领导小组加强统筹协调，密切临床科室与相关科室、部门之间的联系与协助，使相关部门与科室能积极主动按照临床路径要求，履行各自职责，配合临床科室做好临床路径各项工作，定期召开职能部门、临床科室、医技科室、药剂科等部门负责人联席会议，记录实施中的问题与缺陷，总结分析，提出改进意见与措施，不断改进管理工作。

四、临床路径管理（体现评价与改进）

1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报知道评价小组。

2、临床路径实施过程评价内容包括：

相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

3、临床路径实施效果评价

（1）手术患者的临床路径实施效果评价包括内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

（2）非手术患者的临床路径实施效果评价包括内容：

病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

4、加强临床路径管理和医疗机构信息系统的衔接。

5管理流程

（1）各科室每月对工作开展情况进行分析评估，科秘书每月8号前填报《临床路径实施情况统计表》至医务科。

（2）指导评价小组每季度对临床路径实施过程和效果进行评价、分析、具体指标见《临床路径实施效果评价指标统计表》，并提出质量改进建议。

（3）实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并报医务科存档。

（4）指导评价小组对上季度科室改进情况进行跟踪监督和再评价。

附件：

1、临床路径实施流程图

2、临床科室：

《临床路径实施情况统计表》

3、医院《临床路径实施效果评价指标统计表》

4、芜湖县医院《临床路径患者知情同意书》

临床路径管理委员会

临床路径指导评价小组

2013年1月10日