武汉大学口腔医院修复科病历实用模板.docx
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武汉大学口腔医院修复科病历实用模板
武汉大学口腔医院修复科
临床病例报告模板
设计者：
蒋滔高金霞王天丰
感谢：
黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！
日期：
2014-4-18
病历报告
病历编号
医生姓名：
患者姓名：
日月年至日月年
病历概述
（用不多于一百字对病历做一简单描述）
1.病人信息纪录：
1.1姓名：
1.2性别：
1.3出生日期：
日月年
1.4初次就诊年龄：
1.5病人主诉：
（时间、部位、症状）
1.6系统病史：
（如果有则在相应方框打勾）
心脏病
肝炎
高血压
是否长期应用抗凝血的药物
血液病（造血系统疾病：
如贫血、白血病等）
激素治疗（是否长期应用肾上腺皮质激素）
糖尿病
肿瘤
甲状腺功能亢进
急性感染期
肾脏疾病
月经史（女：
是否处于月经期）
神经精神疾患
妊娠（女：
是否处于妊娠期）
癫痫
梅毒
药物过敏史（若有请注明）
艾滋病
其他医用材料过敏史（详细说明）
其他（详细说明）
1.7牙科病史：
（如果有则在相应方框打勾）
牙周病史
正畸治疗史
修复治疗史
口腔外科治疗史
牙体牙髓治疗史
颞下颌关节治疗史
磨牙症
口腔黏膜治疗史
其他（详细说明）
1.8个人社会史：
吸烟
职业
注明
饮酒
其他
注明
2.临床检查：
2.1口外检查：
2.1.1颌面部检查：
（相应括号内打勾）
面部对称性
是（）否（）
面部比例协调性
是（）否（）
面部轮廓
直面形（）凸面形（）凹面形（）
笑线高低
低位（）中位（）高位（）
面部肤色、营养状态
差（）一般（）好（）
2.1.2颞下颌关节区检查：
（根据左边条目，在右栏中进行标注）
颞下颌关节活动度（对称性；有无疼痛）
关节弹响（有或无；性质；出现时间段；）
开口型（有无偏斜）
开口度（cm）
外耳道前壁检查
下颌侧颌运动检查（cm）
咀嚼肌检查（有无压痛、强度、对称性）
2.2口内检查：
2.2.1软组织检查：
舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常；
姓名日期
2.2.2牙列检查：
（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾）
2.2.3牙周检查：
菌斑%
BOP%
咬合关系：
错合拥挤深覆牙合深覆盖
对刃牙合反牙合
其他：
诊断：
检查者签名：
纪录者签名：
2.2.4口内一般情况检查：
（如果有则在相应方框打勾）
口内一般情况
菌斑（）；结石（）；口臭（）；溃疡/红肿/脓肿（）
2.2.5咬合特征检查：
（根据相应内容在（）内打勾，上填写相关内容）
牙合型
正常牙合（）；错牙合（）
错牙合分类（如果有）
前牙牙合型：
深覆牙合（）；深覆盖（）；对刃牙合（）；反牙合（）；开牙合（）；其他（）；
后牙牙合型：
反牙合（）；锁牙合（）；对刃牙合（）；其他（）。
咬合对称性
对称（）；不对称（）
磨耗情况
0度
B/L/O/I
C
表面釉质形态特征未丧失；
颈部形态完好；（）
1度
B/L/O/I
C
表面釉质形态特征丧失；
牙颈部外形少量丧失；（）
2度
B/L/O
I
C
釉质丧失，暴露的牙本质小于牙面的1/3；
切缘釉质丧失累及牙本质；
颈部缺损小于1mm;（）
3度
B/L/O
I
C
釉质丧失，暴露的牙本质达牙面的1/3以上；
切缘釉质和牙本质丧失；
颈部缺损深达1~2mm;（）
4度
B/L/O
I
C
釉面完全丧失，继发性牙本质与牙髓暴露；
切端牙髓或继发性牙本质暴露；
颈部缺损深达2mm以上，牙髓或继发性牙本质暴露；（）
咬合接触位
正中咬合：
稳定（）；不稳定（）
侧向咬合：
工作侧接触部位；非工作侧是否有咬合接触（侧向牙合干扰）：
是（）；接触部位：
否（）；
前伸咬合：
前牙接触部位；后牙是否有咬合接触（前伸牙合干扰）：
是（）；接触部位：
否（）；
后退接触位（RCP）与牙尖交错位（ICP）关系
一位：
ICP与RCP为同一位置（）；二位：
ICP与RCP为不同位置（）
双侧接触（）；单侧接触（）
接触部位对称（）；接触部位不对称（）
肌位（MCP）与牙位（ICP）关系
一致（）；不一致（）
合干扰
前伸牙合干扰（）；侧向牙合干扰（）；后退牙合干扰（）
注：
B:
buccal;L:
lingual;O:
occlusal;I:
incisal;C:
cervical.
SmithandKnighttoothwearindex
2.3术前口内/外照：
2.3.1术前五张：
（必须）
2.3.2术前九张：
（视情况而定）
2.3.3术前十二张：
（视情况而定）
2.3.4术前十四张：
（视情况而定）
2.3.5术前口外照片：
（必须）
2.3.6术前近距离口外照片：
（视情况而定）
口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像
左侧微笑影像右侧微笑影像
2.4术前X线片：
2.4.1术前X线片结果
牙周膜：
；
根尖周：
；
龋损；；
牙槽骨吸收：
；
其他：
。
2.4.2术前X线片（粘贴）
2.5其他特殊检查：
（可视情况而定，非必须）
2.5.1石膏模型检查：
（照片同术前五张或其他）
2.5.2咀嚼功能检查：
牙合力检查：
咀嚼效能检查：
下颌运动轨迹检查：
肌电图检查；
3.诊断：
3.1诊断概述：
3.2诊断内容：
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
……
4.治疗目标：
4.1美观提升：
4.2功能改善：
4.3控制疾病，维持长期疗效：
5.治疗计划：
5.1方案一：
5.1.1即刻处理或基础治疗：
5.1.2过渡处理；
5.1.3修复重建处理：
5.1.4后期维护：
5.1.4.1定期复查：
5.1.4.2复查内容：
5.2方案二：
同上；
5.3方案三：
……
6.治疗：
6.1治疗内容简介：
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
……
6.2治疗过程：
（根据不同的治疗过程，记录相关的重要内容，如有必要并随附相应照片；以下内容供参考。
）
6.2修复前口腔一般处理：
6.2.1处理急性症状：
如：
急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。
6.2.2保证良好口腔卫生：
如：
常规洁牙等；
6.2.3拆除不良修复体：
6.2.4龋病、牙周病治疗；
6.2.5余留牙的保存与拔除：
6.2.5.1松动牙：
：
6.2.5.2残根：
6.2.5.3根分叉病变：
6.2.6修复前正畸治疗：
6.2.7咬合调整与选磨：
6.2.7.1牙合垫应用：
6.2.7.2诊断性调牙合
6.2.7.3临床调牙合
6.2.7.4重度伸长牙的处理：
6.2.7.5不均匀磨耗的部分选磨：
6.2.8临床牙冠延长：
6.2.9口腔粘膜疾患治疗：
6.2.10修复前的外科处理：
6.2.10.1唇、舌系带矫正术：
6.2.10.2牙槽嵴修整术：
6.2.10.3骨性隆突修整术：
6.2.10.4前庭沟加深术：
6.3修复处理：
7.术后照：
7.1术后X线片：
（如果有）
7.2术后口内照：
（同术前）
7.3术后口外照片：
（同术前）
8.口腔宣教：
9.术后复查或随访：
（如有照片更好）
9.1复查方式：
如：
电话、邮件、约病人到医院等；
9.2复查内容：
医生评估：
病人反馈：
9.3随访时间：
一周、三个月、半年、一年等；
附：
10、美学修复检查记录
10.1术前照片：
（术前口外照+术前近距离口外照+口内照）（参前）
10.2美学修复患者术前特殊资料：
10.2.1患者美观自评
10.2.2患者要求及期待
10.2.3患者更倾向于（相应方框打勾）
白且排列规则的牙齿
轻度排列不规则的牙齿
10.2.4既往资料（相应括号打勾）
微笑照片
（）有；（）无
研究模型
（）有；（）无
X线片
（）有；（）无
10.3面部分析（相应括号打勾；横线中填写）
瞳孔连线与水平方向
（）平行；（）左倾斜；（）右倾斜
角连线与水平方向
（）平行；（）左偏斜；（）右偏斜
面中线与垂直方向
（）平行；（）左偏斜；（）右偏斜
侧面像
（）正常；（）凸面型；（）凹面型
唇
（）中等；（）厚；（）薄
E-线
上颌mm；下颌mm
10.4唇齿分析：
10.4.1息止牙合位时牙齿暴露：
（）A（）B（）C
上颌mm;下颌mm
10.4.2切缘曲线与下唇关系
（）圆凸型（）平坦型（）反切缘凸度
（）接触型（）不接触型（）覆盖型
（）右侧（）右侧mm（）右侧mm
（）左侧（）左侧mm（）左侧mm
10.4.3微笑时露龈量（笑线）
（）中位（）低位（）高位牙龈暴露量
（）右侧mm
（）左侧mm
10.4.4微笑宽度（牙齿暴露量）
（）6-8（）10（）12-14
10.4.5唇廊
（）正常（）宽（）缺失
（）右侧mm
（）左侧mm
10.4.6上中切牙中间线与面中线的关系
（）居中相符（）右偏mm（）左偏mm
10.4.7牙合平面与口角连线的关系
（）平行（）右偏斜（）左偏斜
10.5牙齿分析
10.5.1上颌与下颌切牙中间线的关系
（）居中相符（）右偏mm（）左偏mm
10.5.2牙齿类型
（）卵圆型（）尖圆型（）方圆型
10.5.3表面结构:
宏观结构（）无（）轻微（）明显
微观结构（）无（）轻微（）明显
10.5.4上颌中切牙：
形状、轮廓、比例
正面像11宽长比例%侧面像11（）正常（）颊倾（）舌倾
21宽长比例%21（）正常（）颊倾（）舌倾
备注：
10.6齿龈分析
上颌
下颌
牙齿形态
（）正常；（）异常
（）正常；（）异常
牙齿比例
（）正常；（）异常
（）正常；（）异常
切牙间角
（）正常；（）异常
（）正常；（）异常
牙体长轴
（）正常；（）异常
（）正常；（）异常
牙齿排列
（）正常；（）拥挤；（）稀疏
（）正常；（）拥挤；（）稀疏
牙龈边缘
（）对称；（）不对称
（）对称；（）不对称
龈缘顶点
（）规则；（）不规则
（）规则；（）不规则
龈乳头
（）存在；（）丧失
（）存在；（）丧失
牙周生物型
（）厚；（）薄
（）厚；（）薄
病理变化
（）牙龈炎症；
（）牙龈增生；
（）牙龈萎缩
（）牙龈炎症；
（）牙龈增生；
（）牙龈萎缩
缺牙区牙槽嵴
（）正常；（）吸收
（）正常；（）吸收
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