《餐饮服务许可证》申报材料汇编.docx

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《餐饮服务许可证》申报材料汇编

餐饮服务许可申请上报材料目录

1、餐饮服务许可申请书

2、学校机构代码复印件。

（幼儿园办学证明复印件）。

3、法定代表人或负责人的个人简历、身份证明复印件。

4、食品安全质量管理员个人简历、身份证复印件。

5、学校食堂分管校长个人简历、身份证复印件。

6、直接负责的主管人员无违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条行为的证明。

7、食品安全培训合格证复印件。

8、餐饮服务从业人员健康证复印件。

9、食品安全专职管理人员任命书。

10、食品安全领导小组名单、食品安全监督小组名单。

10、餐（饮）具消毒效果检测合格报告。

11、生活饮用水安全检测报告。

12、食品安全的规章制度。

13、餐饮服务经营场所地理位置坐落图。

14、餐饮场所平面图和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明。

15、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）。

16、餐饮服务食品安全承诺书。

17、不购买不使用地沟油承诺书。

18、提交材料真实性的自我保证声明。

餐饮服务许可申请书

填写说明

一、本申请书及材料要按顺序排列成册，一式二份交行政审批大厅食品药品监督管理局窗口。

二、申请资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。

所有申请资料须用A4纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。

“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

地址要准确、详细填写，并注明标志物。

三、经济性质有：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章，未登记注册单位的申报资料须由申请单位法定代表人（业主或负责人）逐页签字，按手印。

六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

七、餐饮服务许可按餐饮服务提供者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：

（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：

是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。

按规模分为：

1.特大型餐馆：

是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。

2.大型餐馆：

是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。

3.中型餐馆：

是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。

4.小型餐馆：

是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。

如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。

（二）快餐店：

是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。

（三）小吃店：

是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。

（四）饮品店：

是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。

（五）食堂：

是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。

（六）集体用餐配送单位：

指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。

申请人

鲁城镇中心幼儿园

详细地址

苍山县鲁城镇驻地

经济性质

事业单位

固定资产（万元）

320

电话

传真

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

8人

应体检人数

8人

加工经营

场所总面积

80平方米

食品处理区面积/

就餐场所面积

80㎡/XX㎡

就餐座位数

100

凉菜间面积

无

申请许可项目：

（根据实际情况在□内打“√”）

类型：

□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：

备注：

□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：

附申报资料（请在所提供资料前的□内打“√”。

）

页数编号资料名称

□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件；

□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；

□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；

□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；

□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向，总面积、尺寸）；

□7.保证食品安全的规章制度；

□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；

□9.生活饮用水安全检测报告；

□10.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；

□11.具有检测资质单位出具的餐（饮）具消毒效果检测合格报告；

□12.关键环节食品加工规程；

□13食品安全突发事件应急处置预案；

□14.与实际产品内容相符合的标识说明样张；

□15.与规模相适应的配送设备设施；

□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；

□17.其他材料：

食品安全设施：

序号

名称

数量

位置

备注

1

消毒柜、消毒车

各1台

消毒间

2

留样柜、保洁柜

各1台

消毒间

3

保洁橱

1台

消毒间

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年月日

食品药品行政机关审批许可项目

（公章）

年月日

发证日期及编号

发证日期：

年月日

许可证编号：

有效期限：

年月日至年月日

法定代表人（负责人）个人简历

姓名

郝建秀

性别

女

照

片

出生年月

1978.07

政治面貌

群众

文化程度

本科

健康状况

健康

毕业学校

临沂大学

籍贯

苍山县下村乡南山湾村

邮编

民族

汉

电话号码

常住地址

苍山县鲁城镇驻地

简历

1998.08----2013.08鲁城镇中心小学工作

2013.09----今鲁城镇中心幼儿园工作

学校（幼儿园）食堂负责人个人简历

姓名

性别

照

片

出生年月

政治面貌

文化程度

健康状况

毕业学校

籍贯

邮编

民族

电话号码

常住地址

简历

专职食品安全管理员个人简历

姓名

性别

照

片

出生年月

政治面貌

文化程度

健康状况

毕业学校

籍贯

邮编

民族

电话号码

常住地址

简历

学校（幼儿园）全称

关于任命梁传亚为食堂食品安全管理人员的通知

各部门：

为加强餐饮服务食品安全管理工作，特任命梁传亚为我校食堂餐饮服务食品安全管理人员。

特此通知。

学校（幼儿园）全称食品安全领导小组

学校（幼儿园）全称食品安全监督小组

委托书

我单位因需要办理《餐饮服务许可证》，特委托许发友同志全权代表我校，前往食品药品监督管理局办理相关手续，特此证明。

食品安全的规章制度

餐饮服务食品安全承诺书

一、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。

二、依法取得《餐饮服务许可证》，承担食品安全主体责任。

三、落实食品安全管理制度，配备专兼职食品安全管理人员。

四、组织从业人员健康查体和培训，保持良好个人卫生。

五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。

六、严格执行餐饮安全操作规范，做好关键环节的质量控制。

七、规范食用油和添加剂管理使用，杜绝添加非食用物质。

八、加强餐饮具的清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具。

九、及时报告和处置食品安全事故，配合相关部门开展调查。

一十、保持加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮服务环境。

承诺单位（盖章）：

法定代表人（签名）：

年月日

注：

对承诺单位负有监管职责的餐饮服务食品安全监管部门存档备查。

不购买不使用地沟油承诺书

我单位向广大顾客公开庄重承诺：

一、不购买、不使用“地沟油”；

二、不重复使用烹调油脂；

三、不从非正规渠道购进食用油脂，严格落实进货查验、索证索票和追溯制度。

认真查验、索取并留存供货者的相关许可证和产品合格证明等文件，索取并留存采购清单及相关票据。

进货台账详细记录食用油脂的产品名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称、联系方式及进货日期，并注明食用油脂去向，经手人签字确认。

进货台账登记齐全，与本单位食用油脂实际消耗相符合。

四、建立餐厨废弃物处置台账。

详细记录餐厨废弃物的种类、数量、去向等情况；严禁将餐厨废弃物直接排入公共水域或倒入公共厕所和垃圾收集设施；严禁将餐厨废弃物交给未经相关部门批准的餐厨废弃物收运、处置单位或个人处理。

我们愿意自觉接受社会监督，特此承诺。

单位：

法人（责任人）签字：

XXXX年XX月XX日

申报材料真实性自我保证声明

苍山县食品药品监督管理局：

我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：

1、餐饮服务许可申请书

2、学校机构代码复印件。

（幼儿园办学证明复印件）。

3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件

4、直接负责的主管人员无违规证明

5、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料

6、餐饮服务从业人员健康体检合格证明

7、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权

证或租赁协议等）

8、餐饮服务经营场所地理位置坐落图、平面图和设备

布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明

9、食品安全的规章制度

10、设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资

料（设置文件、任命文件、聘书）

11、具有检测资质单位出具的餐（饮）具消毒效果检测

合格报告

12、提交材料真实性的自我保证声明

申请人保证：

以上所提交的材料内容真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人签字：

单位公章

年月日年月日