普外科科室规章制度.docx

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普外科科室规章制度

普外科科室规章制度

【篇一：

普外科科室规章制度】

普外科规章制度汇编

查房制度�

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一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、

护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

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三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

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四、业务查房：

由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

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五、护理查房：

由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

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六、行政查房：

由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。

内容包括：

行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。

查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

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七、教学查房：

对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。

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八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

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医疗质量管理制度

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一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

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二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

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三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：

制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

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五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

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七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

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病历书写制度��

一、病历书写的一般要求：

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（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

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（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

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（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

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（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[sx（]20[]am[sx）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

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二、门诊病历书写要求：

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（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

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（三）重要检查化验结果应记入病历。

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（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细

记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

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（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

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（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

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（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

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（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

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三、急诊病历书写要求：

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原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

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（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

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（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

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（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

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四、住院病历（完整病历）书写要求：

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（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

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（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

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（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。

急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

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（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

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（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。

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五、入院记录书写要求：

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（一）入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，

能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

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（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

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（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

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六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

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（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

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（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

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（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

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（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

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七、表格式病历的书写要求与格式：

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（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

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（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

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（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

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八、病历中其它记录的书写要求：

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（一）病程记录：

入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

【篇二：

普外科科室规章制度及各级医护人员职责】

科室规章制度及各级医护人员职责

普外科五病区

查房制度��

一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

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三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分

析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

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四、业务查房：

由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

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五、护理查房：

由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

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六、行政查房：

由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。

内容包括：

行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。

查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

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七、教学查房：

对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。

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八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

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医疗质量管理制度��

一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

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二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

�

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：

制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

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五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。

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六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

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七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

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病历书写制度��

一、病历书写的一般要求：

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（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

�

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

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（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

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（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

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（六）日期和时间写作举例0000-00-00,00:

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（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

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二、门诊病历书写要求：

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（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

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（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

�

（三）重要检查化验结果应记入病历。

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（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

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（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

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（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

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（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

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（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

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【篇三：

普通外科科室工作制度与流程】

普外一科

科室工作制度与流程

普外一科科室工作制度与流程

目录

目录……………………………………………………………..…….

（1）

1.普外一科工作制度……………………………………....……….（3）

2.沂水中心医院普外一科医师工作流程…………………………….（4）

3.查房制度…………………………………………………………….（6）

4.医疗质量管理制度………………………………………………….（7）

5.病历书写制度………………………………………………..…...（8）

6.医嘱制度…………………………………………………………….（12）

7.会诊制度…………………………………………………………….（13）

8.病例讨论制度……………………………………………………….（15）

9.危重患者抢救度…………………………………………………….（17）

10.值班、交接班制度………………………………………………..（18）

11.查对制度…………………………………………………………..（19）

12.处方制度……………………………………………………………（20）

13.出、入院制度………………………………………………………（22）

14.转院、转科制度……………………………………………………（23）

15.消毒、隔离制度……………………………………………………（24）

16.院内感染管理制度……………………………………………….（26）

17.合理使用抗菌药物制度…………………………………………..（27）

18.主任医师职责………………………………………………..……（29）

19.主治医生职责……………………………………………………..（30）

20.总住院医师职责……………………………………………………（31）

21.住院医师职责………………………………………………………（32）

22.手术制度……………………………………………………………（33）

23.术前讨论制度………………………………………………………（35）

24.科室备课制度………………………………………………………（36）

25.临床实（见）习带教制度…………………………………………（37）

26.进修人员管理制度…………………………………………………（38）

27.实习医师教学管理制度……………………………………………（39）

28.实习医师职责………………………………………………………（40）

29.见习学生规定………………………………………………………（42）

30.无菌操作原则………………………………………………………（43）

31.病房管理制度………………………………………………………（44）

32.探视陪伴制度………………………………………………………（45）

33.换药室工作制度……………………………………………………（46）

普外一科工作制度

生效日期：

2010年01月01日修订日期：

1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面

负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。

对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。

3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。

4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

6.新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。

认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。

落实临床合理用药各项制度和规范。

7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。

认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。

8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

10.保持病房、办公室、治疗室及处臵室的安全，安静和清洁整齐。

11.负责指导实习医师，认真审核。

修改各种医疗文件，杜绝差错事故。

12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

沂水中心医院普外一科医师工作流程