成都市政府投资项目土地综合整治类.docx
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成都市政府投资项目土地综合整治类
成都市政府投资项目土地综合整治类
名录库入库资格预审申请文件
申请企业名称：
（公章）
填报日期：
年月日
成都市政府投资项目承包商资格预审管理委员会办公室制
填表说明
1、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
2、本表用于成都市政府投资项目土地综合整治类勘察单位、规划设计单位、工程造价单位、监理单位、施工单位等5个名录库入库资格预审申请、复审。
3、申请人按照申请类别，在封面“成都市政府投资项目土地综合整治类名录库入库资格预审申请文件”下划线处填写“勘察单位、规划设计单位、工程造价单位、监理单位、施工单位”，若申请人拟申请进入2个及2个以上名录库的，应分别填写预审申请文件。
4.申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。
5、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
6、栏目不足者可另附页。
一、企业基本情况
机构名称
联系电话
企业类型
成立时间
营业执照注册号
组织机构代码证号
开户银行及帐号
注册资金
万元
详细地址
地区（市、州）县（区、）
街（路、道、巷、乡、镇）号（村）
邮政编码
法定代表人
是否本单位专职人员
学历
电话
技术经济负责人
是否本单位专职人员
职称或执业注册资格
从事业务年限
财务负责人
是否本单位专职人员
学历
电话
营业范围
主营：
兼营：
资金及经营情况
万元
所有者权益元
万元
资产负债率%
资本金万元
万元
国家资本金万元
万元
法人资本金万元
万元
个人资本金万元
万元
外商资本金万元
万元
万元
资本收益率%
业务情况汇总
累计万元
金额
项目
数量
个
注：
附营业执照、资质证书、组织机构代码、收费许可证、税务登记证、银行基本帐户开户许可证复印件。
二、财务状况
附：
2010、2011、2012年度的财务审计报告。
三、企业资质情况表
单位名称
专业名称
资质等级
服务范围
四、近三年（2010、2011、2012年）企业工作业绩
项目名称
委托单位
合同内容
投资额（万元）
项目批准
文件文号
委托单位联系人和电话
（电话须为座机号码）
注：
申请人按申请类别填写工作业绩，如申请进入勘察单位名录库，申请人应填写从事的土地综合整治勘察业绩。
业绩须附合同协议、中标通知书复印件，项目批准文件复印件，此外，若是申请进入施工单位名录库的，还应附上项目验收合格证复印件。
五、企业人员概况
1、企业专职技术负责人简介
姓名
性别
年龄
职称
执业资格
简历
时间
单位
主要工作内容
注：
附身份证、职称证、注册证复印件、6个月以上社保证明。
2、企业技术人员一览表
序号
姓名
学历
身份证号码
专业
职称或注册资格证
备注
注：
必须附上述人员的身份证、职称证或执业资格注册证复印件、并提供近6个月的社保缴纳证明。
六、企业法定代表人承诺书
成都市政府投资项目承包商资格预审管理委员会：
本人郑重承诺：
本企业此次填报的《成都市政府投资项目土地综合整治类名录库入库资格预审申请文件》及附件资料（包括有关资料、澄清）真实可信，不存在虚假（包括隐瞒），并且严格遵守国家、四川省、成都市的相关法律、法规，经营活动中信誉良好，无不良记录。
上述资料中如存在虚假行为，本企业自愿放弃本次申请，并且三年内不得再次申请入库。
申请单位：
（全称并盖章）
法定代表人：
（签字或盖章）
日期：
年月日
七、按要求提供的其他资料
各申请企业可根据实际情况，如有需补充的资料，应在此补充。
若申请进入施工单位名录库的，应在此附上企业近三年接受建设行政主管部门处罚情况（《成都市建设领域市场主体信用记录（评价）网络登记表》）。
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