手卫生持续质量改进.ppt

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,P,D,C,A,提高护士手卫生执行率PDCA案例汇报,心内科,01,计划阶段,01,02,03,主题选定,浙江省综合医院等级评定标准有严格执行手卫生规定：

手卫生管理制度总分3分，有资料，手卫生依从性70%为3分。

手卫生执行率低影响我科院感达标率。

同时因为手卫生执行率低也不利于院感控制，不于医护人员自身保护，也易导致患者发生交叉感染，增加病人的痛苦，延长住院时间、影响疾病的预后，而且给医院、患者和社会带来经济损失和卫生资源的浪费。

院感科第一季度对我们科手卫生的抽查结果显示我们科手卫生执行率仅24%，未达到省检查标准的70%。

计划拟定,现状调查,现状调查,根据手卫生的原则、指征设计查检表，进行查检。

（查检时间2018.3.153.29共查检750例），,现状调查,数据分析,根据柏拉图呈现，依照80&20的原则需要改善的分别为：

1）接触病人周围环境后；2）无菌程序前；3）接触病人前；4）接触污染物后。

原因分析,我科室围绕提高手卫生执行率主题，召开了头脑风暴讨论会，护士长、责任组长等20余人参加了讨论会，总结了影响手卫生执行率的几点因素。

头脑风暴,原因分析,环境因素,方法因素,人员因素,材料因素,病人急治疗多,思想不重视,目标设定,目标：

护士手卫生执行率由原来的24%提高到64.4%，升幅42.4%,目标值：

64.4%是用品管圈公式计算得出的,对策制定,根据要因进行对策拟定，每个要因至少2个以上对策，并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以1、3、5进行评分。

共有6人参与评分，满分75分，依照80&20原则60分以上为采纳对策，见下表,对策制定,对策制定,02,实施阶段,对策实施,对策实施,对策实施,03,检查阶段,督导检查落实效果,定期讨论分析,存在问题及时纠正,效果检查,1,2,3,定期检查,护士长每日在不同时间段检查手卫生并做好记录,效果检查,2018.8.15-8.30十五个工作日，共随机抽查750例，未执行手卫生的有210例。

手卫生执行率750（总例数）210（未执行手卫生例数/750100%=72.0%,效果确认,效果确认,改善后柏拉图,效果确认,改善前后柏拉图对比,依照80&20原则改善项目由原来的4项降到现在的3项，缺失次数由原来的570次降到现在的210次。

效果确认,目标达标率和进步率：

1、目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100%=（72%-24%）/（64.4%-24%）=118.2%2、进步率=（改善后-改善前）/改善后100%=（72%-24%）/72%100%=66.7%,目标达标率：

118.2%进步率：

66.7%,04,纠正阶段,标准化,对策实施后形成的标准在科室实行，并纳入到科室相关文件进行管理。

1.目的：

通过速干手消毒液的合理管理及完善手卫生执行督查与奖罚机制，来提高心内科科手卫生的执行率。

2.适用范围：

心内科护理人员。

3.定义无4.职责4.1责3护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液，并在消毒液外包装上做好检查标识。

4.2责任组长负责检查责3工作，并检查手卫生执行情况，并进行登记。

4.3护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布。

4.4排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作。

5.标准作业内容5.1责1护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液。

5.1.1放置速干手消毒液放置点规定：

治疗车、口服药车、抢救车、锐器处理车，化药车，移动查房车、床边B超机，心电图机的速干手消毒液统一放在右侧，病房的速干手消毒放在靠内走廊侧的病床床尾。

5.1.2责3护士在启用的速干手消毒液外包装上贴上查检表，每周一进行检查并有登记。

5.1.3责任组长检查责3的工作，未做到位进行反馈。

5.2责任组长每个月第一周与第三周至少查1次，每次至少查5人，10次以上的手卫生执行情况，并进行登记。

5.3护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布。

5.4排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作。

5.5年终对总排名前三的人员评为洗手之星。

6.流程图：

无7.表单及用物设备：

速干手消毒液使用查检表、手卫生执行情况查检表、手卫生执行情况排名登记表、院感手卫生执行情况查检表。

8.相关文件：

参照医院护理部及心内科奖罚制度。

标准化,心内科手卫生执行情况管理与奖罚制度,遗留问题,1、速干手消毒剂改成方便易于携带的小包装，最好是使用一次性包装，需联系厂家进行改进。

2、通过本次PDCA很大幅度地提高了心内科护士手卫生执行率，保洁员洗手依从性也有待提高。

巩固有效成果,改进效果进行公布,持续改进,存在问题分析原因,进入下一个PDCA循环，持续改进,1,2,3,4,T,H,A,N,K,D,恳请大家批评指正,汇报人：

XXX,知识回顾KnowledgeReview,