脊柱肿瘤手术的麻醉处置.docx

脊柱肿瘤手术的麻醉处置.docx

《脊柱肿瘤手术的麻醉处置.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊柱肿瘤手术的麻醉处置.docx（7页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

脊柱肿瘤手术的麻醉处置

脊柱肿瘤手术的麻醉处置

朱秋峰，袁红斌，徐振东，邹最，蒋京京，徐海涛，石学银

【关键词】脊椎肿瘤

摘要：

［目的］总结脊柱肿瘤手术的麻醉处置，及需关注的处置要点。

［方式］回忆分析5a来完成的546例脊柱肿瘤手术患者麻醉处置的资料，和手术出血、术中并发症的发生情形等等。

［结果］546例患者无1例术中死亡。

手术平均出血1997ml。

3例发生急性肺水肿，3例疑心有喉头水肿，带管送返病房。

1例颈椎手术患者术后有临时性的失明。

双腔气管导管插管者有3例发生导管打折。

无1例发生术中气管导管脱落。

［结论］脊柱肿瘤手术的麻醉要注意预防和处置术中的大量失血，做好气道治理，幸免各类体位的不良阻碍。

关键词：

脊椎肿瘤；麻醉；大量失血

Abstract：

［Objective］Tosummarizetheclinicalexperienceonanesthesiatechniquesforsurgeryofspinaltumors［Method］Atotalof546patientsundergoingsurgeryofspinaltumorswereretrospectivelystudied,andthecomplicationsofsurgerywerealsocollected［Result］TherewasnoperioperativedeathTheaveragedegreeofbloodlosswas1997mlperpatientwhousuallyrequiredalargevolumeofbloodtransfusionAcutepumonlaryedemawereoccurredin3patientswhoweresuspectedtodeveloplarynxedemaimmediatelyafteroperationAperioperativevisuallossfollowingcervicalspinesurgerywasalsofounded［Conclusion］ItisimportanttopreventandminimizebloodlossbyvariedtechniquesduringoperationPeventingadverseeffectofoperativepositiononpatientsandprotectingtheirairwayarealsocrucialforspinalsurgery

Keywords：

Spineneoplasm;Anesthesia;Bloodloss

脊柱肿瘤手术是一类操作难度和风险都专门大的手术，对麻醉也有很高的要求。

脊柱肿瘤大多是其他部位的肿瘤转移至脊柱〔1〕，很多患者一样情形较差，或已经同意过原发部位的肿瘤切除手术，有的肿瘤可能已经对脊髓形成压迫，术中要注意爱惜脊髓功能，肿瘤挖除和行内固按时会大量失血，手术节段涉及颈椎、胸椎、腰椎、骶椎，不同部位的手术有不同的风险，这对麻醉都组成了挑战。

本院至2000年以来，完成脊柱肿瘤手术500余例，在该类型手术的麻醉处置上积存了较为丰硕的体会。

现就脊柱肿瘤手术的麻醉处置作总结报导。

1临床资料

11一样资料

脊柱肿瘤患者546例，颈椎肿瘤146例，胸椎手术169例，腰椎手术159例，骶椎肿瘤72例。

其中原发性脊柱肿瘤85例，脊柱转移肿瘤461例（原发肿瘤要紧为前列腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等，亦有原发肿瘤不明者）。

所有手术均在气管插管全麻下完成。

12麻醉治理

诱导前给予10~20mg地塞米松，诱导用药采纳异丙酚15～20mg／kg、芬太尼3μg／kg、琥珀胆碱15～20mg／kg，气管内插管，有肢体活动障碍或瘫痪者肌松药选用阿曲库铵。

对长期卧床、一样情形差或心功能不全的患者，选用咪唑安宁或依托咪酯等对循环阻碍小、作用温和的诱导药。

麻醉维持：

中断推注芬太尼15～25μgkg-1h-一、阿曲库铵03~05mgkg-1h-1，吸入异氟醚1%～15％复合50％N2O。

气管插管一样常规采纳增强钢丝导管，关于经胸手术的患者，插管采纳左侧或右边双腔气管导管，麻醉维持时期不吸入N2O。

关于颈椎肿瘤，已有进行性椎体不稳或塌陷者，在清醒状态下纤维支气管镜辅助经鼻插管。

强调导管的固定。

所有增强钢丝导管在确信位置准确后，先用胶布妥帖固定，然后用3M贴膜封贴胶布。

维持适当的气道压和PETCO2,维持心率和血压和CVP的稳固。

手术终止患者清醒，在肌力恢复、氧饱和度95％以上（吸空气）时能够拔除导管，但关于行前路手术，而且手术时刻较长者，需严防有喉返神经损伤和喉头水肿，必要时带气管导管回病房。

13监测方式

所有病人均在清醒状态下经左桡动脉穿刺置管，常规开放两路深静脉，右颈内和右股静脉穿刺放置深静脉导管。

要紧监测指标包括桡动脉压、中心静脉压、动态心电图肢体导联Ⅱ导联、ST值趋势分析、SPO2（脉搏氧饱和度）、PETCO2（呼气末CO2分压）。

肿瘤切除进程中，中断测定血气、电解质和血常规，依照结果适当调整，维持内环境稳固。

14大量出血的预防和处置

141血液稀释

在肿瘤切除前，依照患者的情形适当扩容。

先需补足前晚禁食所失液体量，在此基础上，手术开始后1h内，输入15ml／kg的6％羟乙基淀粉（HES），随后术中丢失的血液以等量的HES代替，而尿液与经创面蒸发的水分（6～8mlkg-1h-1）均用等量的乳酸林格氏液替代，维持机体血容量大体呈术前的超容状态。

当HB＜90g／L时输入红细胞悬液，使Hct维持在30％以上。

术中适当输注新鲜冰冻血浆，必要时补充血小板悬液和凝血酶原复合物。

142操纵性降压

在肿瘤切除时期，采纳操纵性降压，通常采纳静滴尼卡地平复合吸入异氟醚，将收缩压降至80～90mmHg，或平均动脉压60mmHg左右。

2结果

546例患者无1例术中死亡。

3例发生急性肺水肿，经抢救后好转。

2例发生骨水泥反映，对症处置后转危为安。

3例颈椎前路手术者疑心有喉头水肿，带管送返病房。

1例颈椎手术患者术后有临时性的失明。

发动气管导管打折3例，均出此刻双腔气管导管插管者。

无1例发生术中气管导管脱落。

术中出血量要紧与部位和肿瘤类型有关，手术平均出血1997ml,以骶椎手术失血最多，平均为3250ml；最少的为颈椎手术，平均是1050ml。

出血量较大的肿瘤为血管瘤、动脉瘤样骨囊肿，骨巨细胞瘤等等。

不同部位的手术补液量不同，骶椎手术红细胞及血浆用量最多，可是各部位手术的HES的用量无明显的区别（表1）。

表1脊柱肿瘤手术术中失血及补液量

　　3讨论

脊柱肿瘤外科是脊柱外科的一个分支，其围手术期的处置具有脊柱外科常见伤病所具有的共性，同时又具有许多自身的特殊性。

脊柱肿瘤毗邻脊髓，有可能压迫脊髓，或破坏椎体致使椎体不稳，造成感觉运动障碍乃至截瘫，由此致使长期卧床，严峻阻碍患者的心肺功能，和致使神经肌肉的退行性变。

由于脊柱肿瘤99％以上都是转移性的肿瘤，因此患者在行脊柱肿瘤手术时，可能已因原发肿瘤而显现了全身性病症，如发烧、体重减轻、低蛋白血症、或因化疗药物引发的并发症。

肿瘤常与周围重要脏器或大血管产生粘连，椎板内静脉丛甚为丰硕，松质骨创面不易止血，手术切除不仅难度极大，且极易大量出血，术中通常都需要大量输血补液，对内环境有专门大的阻碍。

因此脊柱肿瘤手术的麻醉有较大的风险，麻醉处置上也有必然的特殊性〔2〕。

一样来讲，脊柱肿瘤手术的麻醉应该重视以下几个方面：

一是患者的一样情形如何，主若是心肺功能的情形；二是肿瘤累及的节段，肿瘤是不是已经压迫脊髓，颈椎肿瘤是不是已造成椎体的不稳固，插管时要专门注意；三是预防和处置术中的大量失血；四是术中所需的体位，不同部位的手术的有不同的体位要求，要避免不同体位对患者和麻醉的阻碍。

本科在脊柱肿瘤手术的麻醉处置方面积存了必然体会。

至今已实施的500余例脊柱肿瘤手术，术中均未发生过严峻意外。

作者也主若是依照上述几个重点展开麻醉的。

在术前要完善检查，判定患者是不是能够耐受手术和麻醉。

长期卧床或有高位脊髓压迫的患者，自主神经功能有必然的失调，心脏储蓄功能差，可能会有心率减慢，静息血压低等并发症，对手术和失血的代偿能力较差，麻醉诱导和体位改变时易发生严峻低血压，乃至显现心搏骤停。

还要重视肺功能的检查，若是VC（实／预）＜50％；MVV（实／预）＜50％，或FEF50（实／预）＜50％时，均禁忌手术。

麻醉诱导与一样脊柱外科手术无大的不同。

关于有截瘫或不全瘫者，禁用琥珀胆碱，关于术前心肺功能差的患者，诱导时宜用对循环阻碍小的药物。

气管插管时常规选用增强钢丝导管，该导管内衬螺旋钢丝，有很强的柔韧性，在各类体位下都不易打折，同时作者在胶布固定导管的基础上，用贴膜进一步封贴胶布，避免在俯卧位或侧卧位时流出的唾液浸湿胶布，致使胶布脱落，也能够预防体位变换时胶布的松动，大大提高了气道治理的平安性。

在所有利用该导管的脊柱肿瘤手术的患者中，无1例发生导管打折和脱落。

需开胸的胸椎手术，气道的治理同一般的胸科手术无大的区别。

关于颈椎肿瘤手术，术前必需评估颈椎的稳固性，和颈髓有无压迫，不可贸然插管。

如有不稳固者，作者都在清醒状态下用纤支镜辅助插管。

术中要增强监护，需常规实施有创动脉压监测，随时了解循环功能的改变，更便于实施操纵性降压。

很多脊柱肿瘤患者一样情形都较差，因此体位变更时血压可能会有较大的波动，心电图也可能显现异样。

尤其需要警戒的是部份手术在完成后路病灶清除和内固定后，还要改换体位进一步行前路手术，现在患者可能已有大量的失血，务必在补足血容量后循环稳固状态下才许诺改换体位，不然可能会发生难以预料的循环意外。

要监测呼气末CO2分压，尽可能幸免过度通气，因为太低的PaCO2会降低脊髓血流量，加重脊髓的缺血性损伤〔3〕。

脊柱肿瘤手术当中一个最为严峻的并发症是大量失血，手术入路的显露时期出血通常较少，要紧的出血多数出此刻肿瘤的切除时期，一样都要达到1000~3000ml以上，骶尾部肿瘤的手术出血乃至可达到5000ml左右。

尽管此刻以为术前肿瘤血管栓塞能够大大减少失血量〔4〕，可是脊柱肿瘤手术的平均出血一样仍在1900ml左右。

其出血的特点是在切除肿瘤的短时刻内就可能有大量失血，显现血压迅速下降，心率增快，若是处置不及时可能致使心搏骤停。

因此做好预防是相当重要的。

第一，术前需备好充沛的血液，第二，麻醉后常规开放两路深静脉，一样是一路颈内静脉，一路股静脉；近期作者又开展了双侧颈内静脉穿刺置管，为大量输血作好充分的预备。

一样以输注红细胞悬液搭配新鲜冰冻血浆（FFP）为主，尽可能使Hb不低于9g／L,HCT不低于30％。

目前很多研究以为术中维持Hb7~9g／L,HCT大于25％即可，可是脊柱肿瘤患者一样情形都较差，且多为短时刻内的失血，故必需坚持Hb不低于9g／L的标准。

由于开放的静脉多，在快速大量补液时要周密监测动脉压和中心静脉压，在临床中作者发生了3例急性肺水肿，所幸抢救及时未发生严峻后果。

目前以为大量输血能够抑制免疫功能〔5〕，致使肿瘤的恶性变和复发，同时大量输血带来很多的问题，如体温、电解质等内环境的猛烈改变，因此对大量失血的处置应采取综合方法，如血液稀释和操纵性降压等。

作者主张在麻醉开始后，就进行超容性血液稀释（Hypervolemichemodilution），术中维持机体血容量大体呈术前的超容状态，由于血液取得稀释，故手术出血时血液中有形成份的丢失减少，适度的血液稀释还有利于氧的输送〔6〕。

作者多采纳6％羟乙基淀粉作为替代溶液，因其输入体内后，溶液中的高分子量颗粒被血清α淀粉酶不断酶解从而补充中分子颗粒，有效维持血浆胶体渗透压，达到4～8h的循环稳固作用。

可是关于老年患者和心功能差者不推荐超容性血液稀释。

在分离瘤体前还应综合应用各类降压方式将血压降至必然范围内，合理的操纵性降压能够减少术中失血量，有人以为能够减少50％。

本科多项选择用尼卡地平结合吸入较高浓度的异氟醚。

尼卡地平只扩张动脉血管，对静脉容量血管缺乏效应，用于操纵性降压具有降压平稳、可控性强、无液体潴留等特点，几近替代了硝普钠。

由于脊柱肿瘤手术多采纳俯卧位或侧卧位，该类体位会压迫静脉，限制静脉回流，以往应用的硝酸甘油或硝普钠均有扩张静脉的作用，用于操纵性降压会进一步减少静脉的回流，致使血压不易操纵。

因此利用尼卡地平具有特殊的优势，关于术前有心肾功能不全和术中可能发生失血性休克的患者尤其具有适应证。

尼卡地平是钙离子拮抗剂，因此还有良好的脊髓爱惜作用，能够有效预防术后的脊髓血管痉挛。

要重视术中激素的利用，一样在诱导前即补充10~20mg的地塞米松。

激素的利用能够预防药物或输血引发的过敏反映，对减轻导管对喉头的刺激也有必然的益处。

固然重要的是能够减轻手术操作对脊髓、神经根的干扰和刺激，防治继发性脊髓损害。

要避免特殊体位带来的并发症，如颈后路手术时患者处于俯卧位，现在必需注意避免眼球受压。

俯卧位手术后失明是罕有但却是灾难性的并发症。

Myers等〔7〕报导了37例脊柱术后视力丧失的患者。

92％的病例发生在后路植骨融合术中，平均手术时刻410min，失血3500cc，多数在术中有过显著的低血压。

本科也曾发生1例临时失明的，可能与眼球受压和术中大量失血、视网膜动脉微血栓、低血压时刻太久致使视神经缺血造成的。

前路颈椎肿瘤切除术后发生的呼吸道受压和气道阻塞常常是致命的并发症。

多数行常规前路手术的患者都能够在手术终止后即刻平安的拔除气管导管。

而关于肿瘤较大、手术涉及节段较多、手术时刻太长、颈部暴露普遍、全身血液大量丢失的患者，术后应在ICU保留气管导管24~28h。

术后造成气道阻塞最多见的两个因素是血肿和喉头水肿。

血肿是机械性的压迫因素，需要手术清除；喉头水肿的处置需要非手术方式，包括应用类固醇激素和气道治理技术，紧急情形下需要从头插管。

总之，脊柱肿瘤手术的麻醉需要关注患者的一切情形，注意气道的治理，术中要采取综合方法，预防和处置肿瘤切除时的大量失血。

参考文献：

〔1〕RatliffJK,CooperPR.Metastaticspinetumors［J］.SouthMedJ,2004,97（3）:

246253.

〔2〕肖建如，主编.脊柱肿瘤外科学［M］.第1版,上海：

上海科学技术出版社，2004，223226.

〔3〕RawDR,BeattieJK,HunterJM.Anaesthesiaforspinalsurgeryinadults［J］.BrJAnaesth,2003,91（6）:

886903.

〔4〕BerkefeldJ,ScaleD,KirchnerJ,etal.Hypervascularspinaltumors:

influenceoftheembolizationtechniqueonperioperativehemorrhage［J］.AJNRAmJNeuroradiol,1999,20（5）:

757763.

〔5〕BrandA.Immunologicalaspectsofbloodtransfusions［J］.TransplImmunol,2002,10（23）:

183190.

〔6〕刘克玄，黄雄庆，陈秉学，等.急性超容性血液稀释应用于围手术期节约用血的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2002，22

（2）：

7174.

〔7〕MyersMA,HamiltonSR,BogosianAJ,etal.Visuallossasacomplicationofspinesurgery.Areviewof37cases［J］.Spine,1997,22（12）:

13251329.