意外伤害赔偿协议书通用版文档格式.docx

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xx年x月x日xx年x月x日

小学生意外伤害赔偿协议书

受伤学生通海县第六中学初二年级十一班郑翔（十五岁），监护人郑永福

通海县第六中学初二年级十一班学生吉梓豪，监护人吉德清

郑翔、吉梓豪两学生于二零xx年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。

现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。

现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；

2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟（￥70000.00）元人民币，加之前补偿的伍仟（￥5000.00）元合计补偿人民币一万贰仟（￥12000.00）元；

3、此解决为这次意外伤害事故的.最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。

郑翔监护人：

吉梓豪监护人：

二零xx年八月十四日

学生意外受伤赔偿协议书

————工程有限公司法定代表人：

————，职务：

————

————————之父，身份证号码：

——————

————，————之母，身份证号码：

乙方之子————系甲方单位的工人，因工作原因于————年——月——日发生工伤事故，经抢救无效于————年——月——死亡。

————，——，————岁，身份证号码：

——————，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：

————，年龄：

——岁，出生日期：

————年——月——日，家庭住址：

————————;

母亲：

————————。

为妥善处理————工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元（大写：

————整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;

不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;

不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;

如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于————年——月——日前支付乙方全部赔偿金——————元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条意外死亡赔偿协议书范本意外死亡赔偿协议书范本。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为————的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币——————元（大写：

——————整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。

如协商不成，任何一方均有权将争议提交————仲裁委员会裁决

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：

乙方签字：

签订时间：

————年——月——日

学生家长：

经学校调解双方家长达成如下协议：

1、甲方现已付清乙方的住院费用（xxxx年2月26日---xxxx年3月18日）;

2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元（包括车费、住院期间的生活费等费用）;

3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用，直至痊愈（痊愈是指：

医院出具的完全康复证明）;

在校疗养期间由甲方和校方共同监护;

4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;

6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：

xxxx学校政教处留一份。

第三方：

xxxx年x月xxx日

男岁地址：

身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：

人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：

），于年月日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%.

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：

时间：

见证人：

附：

甲方乙方身份证复印件

学生意外伤害赔偿协议书

意外伤害补偿协议书

受伤学生魏子健，系钢管厂子校小学六年级

（1）学生，监护人：

魏春发。

学生梁家裕，系钢管厂子校小学六年级

（1）班学生，监护人：

梁成斌

魏子健、梁家裕两学生于二零一三年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。

经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。

1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；

剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。

甲方魏子健监护人：

乙方梁家裕监护人：

二零一四年三月十四日

陈家坊镇中心小学

法人代表：

李祥云乙方：

陈家坊镇中心小学六年级刘琨

监护人：

刘仲辞

刘琨2014年4月18日体育课在操场上与同学游戏跑至新教学楼地段时，由于当时基建尚未竣工，不慎被电缆线绊倒在地造成右手手股骨折。

现经邵阳市正骨医院一个多月的医治，已花去医疗费用21200多元，护理费用4800多元，后期取钢板医疗费用仍需8000多元，护理费用3000多元，总计费用约42000多元。

费用之巨，令工薪之家难以承担，又因在校上课期间发生，故与校方共同协商责任事项。

现经甲乙双方自愿、平等协商达成如下一致：

1.依据事故经过事实，由甲方承担80%的责任，乙方承担20%的责任。

2.由甲方一次性付给乙方医药费用33600元

3.此解决为主观意外伤害事故的最终解决，乙方不再要求其他补、赔偿。

4.乙方右手今后功能的完全恢复由监护人刘仲辞督促，甲方不再承担任何责任。

甲方法人代表签字：

乙方监护人签字：

何玥弘

陈浩宇

何玥弘和陈浩宇两学生于

在寝室玩闹时，不幸造成何玥弘头部受伤。

后经清香坪二医院的ct等系列检查确诊为头部皮外伤现已治疗痊愈。

现经双方监护人自原、平等协商答成如下解决协议：

1、依据事故经过和事实，何玥弘和陈浩宇各自承担此次意外伤害事故的一半责任。

2、由陈浩宇的监护人

一次性赔偿何玥弘医药费共计人民币300元（叁佰元）整，此解决为这次意外伤害事故的最终解决，何玥弘及其监护人

从此协议签订之日起不再以任何渠道要求其它赔偿。

3、何玥弘今后头部外伤的恢复由监护人

负责，陈浩宇及其监护人不再承担任何责任。

4、以上条款，是甲、乙双方自愿平等协商的结果，是甲、乙双方真实意思表示。

5、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，协议签定后双方再无争议，任何一方不得反悔。

甲方

乙方

协议签订时间：

受伤学生魏子健，系钢管厂子校小学六年级

（1）学

生，监护人：

学生梁家裕，系钢管厂子校小学六年级

（1）班学生，

幼儿园学生意外伤害赔偿协议书

法定代表人：

姓名__________性别________民族________年龄________身份证号：

____________________________________住

址：

____________________________________监护人：

____________________________________乙方于

年_____月_____日在托克托县娜荷芽幼儿园幼教老师

监护下自己出入教室关门时不慎将自己的

（部位）夹伤。

事后，甲方立即将乙方送往

医院救治，并及时支付乙方治疗所有费用共计

，同时积极与乙方监护人沟通。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第四章第38条，无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，甲方已经能够证明自己尽到教育、管理职责，所以甲方不承担任何法律责任。

但甲方出于人道主义精神，在支付乙方所有治疗费、营养费、交通费的同时，甲方给予乙方一次性补助金，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、营养费、交通费等各项费用已由甲方全部支付共计

；

本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、后续医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币（大写）______________元（小写___________元）；

甲、乙双方于本协议签字时由甲方一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；

或与法定数额有所出入，乃为甲、乙双方自愿对其合法权利进行的适当处分。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；

乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害、教育等有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任，乙方康复出院后可自行选择其他幼儿园入学，我园不再接收。

六、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

七、本协议一式三份，甲、乙、公证处三方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字并公证处公证后生效。

（单位盖章）

乙方（监护人）签字：

日期：

年

月

日

公证处（单位盖章）日期：

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经......

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兰正祎乙方：

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