围手术期低氧血症管理.pptx

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2020年5月21日,期,术,手,围,前言,时刻保持敏锐的观察力和警惕性是很累，但可以延长职业寿命。

临床工作中“难点”就是“热点”，把“热点”做成“亮点”，就是立足的根本点。

低氧血症是医生工作中的风险点，正确对待它使自己立于不败之地。

低氧血症危害身体健康，影响侵入性操作或者手术的成败。

第一部分,低氧血症的基础知识,定义,临床分度,氧气输送、利用,发病机制,病因,对机体的影响,一、定义,低氧血症（hypoxemia）：

指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于80mmHg。

不包括血红蛋白量及类型的异常。

校正PO2=（100-年龄0.3）5mmHg它包括患者自身因素（年龄、体位）和医源性因素（吸入氧浓度、大气压、氧分压）在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期最常见的并发症之一。

一、低氧血症的基础知识,二、与缺氧的区别,【缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程。

1.是病理过程，不是独立的疾病；2.缺氧是对于组织而言；3.原因：

组织氧的供和用两个过程的障碍；4.结果：

功能、代谢和形态结构的异常变化。

【低氧血症】指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。

一、低氧血症的基础知识,下面哪句话正确：

低氧血症=缺氧低氧血症一定会缺氧缺氧病人一定会有低氧血症,7,一、低氧血症的基础知识,三、临床分度,一、低氧血症的基础知识,组织,中枢,肺,外呼吸extrinsicrespiration,内呼吸intrinsicrespiration,肺通气,肺换气,组织换气,组织的氧利用,气体在血液中的运输,组织,循环,四、氧气的获得、输送、利用,一、低氧血症的基础知识,五、缺氧原因和发病机制,肺部摄氧血液携氧循环运氧组织用氧,低动力性缺氧,血液性缺氧,循环性缺氧,一、低氧血症的基础知识,O2,O2,O2,Hb,O2,O2,供氧过程（氧合、氧输送）,利用氧,低张性缺氧,血液性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧（器官功能障碍）,一、低氧血症的基础知识,低氧血症的概况图,手术创伤麻醉因素,高龄吸烟肥胖误吸贫血,腹胀胸腹部包扎肺水肿心肺功能障碍输注大量库血,谵妄苏醒延迟高血压心肌缺血心律失常细胞呼吸功能损害,低氧血症,多脏器功能障碍,一、低氧血症的基础知识,六、常见病因,

（一）术前因素：

六种原因1.吸入氧浓度（FiO2）过低；2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）；3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）；4.肺泡通气/血流比失调:

休克、低血压、肺栓塞等；5.解剖分流增加（右向左分流，常见于先心病）6.氧代谢需求增加：

恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。

一、低氧血症的基础知识,

（二）术后常见原因1.患者因素：

如年龄、吸烟、肥胖、OSA、哮喘、呼吸功能障碍、心功能障碍等；2.术中因素：

手术部位（胸腹联合手术和上腹部手术的发生率最高，可30%）、手术时间、麻醉方法、肌松残留、反流误吸、肺不张、输血相关性肺损伤等；3.术后因素：

伤口疼痛、伤口包扎、术后镇痛、气道梗阻等；考虑罕见但重要原因：

气胸低血压任何原因的低灌注栓塞空气、血液、脂肪、羊水,一、低氧血症的基础知识,中枢系统,低氧血症钠泵失灵细胞内纳浓度增加脑细胞水肿、脑血管通透性增加脑水肿中枢呼衰,表现：

可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。

七、低氧血症对机体的影响,一、低氧血症的基础知识,循环系统,一、低氧血症的基础知识,肝脏急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。

肾脏肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。

一、低氧血症的基础知识,电解质与酸碱紊乱,缺氧无氧代谢增加乳酸堆积代酸,一、低氧血症的基础知识,第二部分,围手术期低氧血症案例,一般情况：

患者，女，68岁。

主诉：

咳嗽伴呼吸困难1月。

查体：

生命体征平稳，口唇无发绀，左锁骨上扪及肿大淋巴结，气管右偏，左下肺叩诊浊音，呼吸音减低。

辅助检查：

胸部增强CT示：

左侧胸膜不均匀增厚、大量胸腔积液，胸膜间皮瘤？

转移瘤？

左肺大部肺不张；右肺上、中叶部分肺不张。

CEA29.3ng/mL，心电图正常，血气分析：

PH7.47PCO238mmHgPO284mmHg,二、围手术期低氧血症案例,1左侧胸腔积液：

恶性？

2肺部感染,二、围手术期低氧血症案例,抗感染,止咳化痰,增强免疫,营养支持,左侧锁骨上窝淋巴结穿刺,细胞学及细胞块均提示淋巴结转移性腺癌,胸腔闭式引流,间断引流700ml，未诉特殊不适,二、围手术期低氧血症案例,拟行左侧内科胸腔镜检查。

术前予以建造人工气胸，向左侧胸膜腔内缓慢注入空气约300ml，注气过程中患者未诉特殊不适，在胸腔镜结束后10分钟，患者突发深昏迷、神志不清、呼之不应，呼吸浅慢不规则，小便失禁。

双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射迟钝，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音减低，双肺闻及明显干啰音。

心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

四肢皮温降低、湿冷，四肢肌张力增高、腱反射（+），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-）。

心电监护示患者心率约45次/分、血压波动在70-75/45-50mmHg（1mmHg=0.133KPa）。

二、围手术期低氧血症案例,立即回抽气体,回抽约200ml气体,调高吸氧流量,阿托品升心率,多巴胺升血压,静推地塞米松,请神经内科急会诊,考虑癫痫？

建议完善头颅CT/MRI，予以丙戊酸钠0.4g静滴,二、围手术期低氧血症案例,三、围手术期低氧血症识别,该病人是否出现围手术期低氧血症？

三大重点,血气分析,查体,临床表现,三、围手术期低氧血症识别,临床表现,中枢神经系统可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。

心脏心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。

肝脏急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。

肾脏肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。

细胞乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。

三、围手术期低氧血症识别,体格检查,三、围手术期低氧血症识别,生命体征：

血压、呼吸、脉氧口唇、肢端是否发绀呼吸形态：

加快、深慢反常呼吸瞳孔：

缩小等腹部：

腹膨隆,气管位置气管导管位置腹腔压力,呼吸音是否清楚有无干、湿啰音,有无气胸、胸腔积液等,听,血气分析,低氧血症,肺换气功能障碍,血气分析,三、围手术期低氧血症识别,*,出现低氧血症的原因是什么？

病例思考：

出现了低氧血症我们要怎么处理？

低氧血症怎么预防？

四、围手术期低氧血症的原因,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,低氧血症发生的诱因,四、围手术期低氧血症的原因,直接作用：

呼吸中枢抑制气道受阻通气量,间接作用：

主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射低氧、高CO2的刺激呼吸受抑制,药物作用：

脂溶性高、分布容积大延迟性呼吸抑制,该病人未用此类药物！

四、围手术期低氧血症的原因,34,麻醉管理不当,术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制,呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张,过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失,输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿,该病人未行相关处理！

四、围手术期低氧血症的原因,35,腹内压升高,吸烟,肺水肿、肺栓塞及肺部感染,小儿,基础性心肺疾病,高龄,发生诱因,如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿,心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢,喉部狭窄、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差等,四、围手术期低氧血症的原因,低氧血症的发生机制,限制性通气功能障碍,手术创伤,低氧血症,功能残气量弥散功能障碍,V/Q失衡,并发症,继发性创伤反应,患者因素,麻醉因素,阻塞性通气功能障碍,四、围手术期低氧血症的原因,限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素,胸壁疾病,胸腔积液、气胸,隔肌活动受限,胸廓畸形、胸壁外伤、疼痛等,腹水、肥胖等,中枢神经系统疾病,四、围手术期低氧血症的原因,阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加或者肺顺应性降低,上呼吸道阻塞,下呼吸道阻塞,四、围手术期低氧血症的原因,FRC（维持肺泡不塌陷）弥散障碍，影响因素有：

四、围手术期低氧血症的原因,引起V/Q失衡的因素,四、围手术期低氧血症的原因,左肺下叶周围型肺癌伴左侧胸膜转移可能；纵隔、左肺门及左锁骨上窝淋巴结增大。

左侧包裹性液气胸伴邻近肺不张心包增厚，心包少量积液,案例,CT值：

-119,CT值：

-169,CT值：

-125,CT值：

55,双侧脑实质散在少许积气,案例,本例可能原因,患者左侧胸膜腔引流出血性胸水，考虑存在胸壁血管受到肿瘤侵袭破坏,注入空气时，胸腔压力过高，空气由破损处进入运行到右心和肺,一种可能是病人可能存在心内结构缺损（卵圆孔未闭）使空气栓子由右向左分流,另一种可能则是经过肺循环直接进入左心房，导致对应器官功能衰竭,脑空气栓塞,案例思考,五、围手术期低氧血症的处置,单纯舌后坠-口咽通气管轻度喉痉挛-吸氧中度喉痉挛-静注利多卡因重度喉痉挛-环甲膜穿刺痰液阻塞-吸痰喉水肿早期-皮质激素，晚期严重时须行气管切开,保持呼吸道通畅,五、围手术期低氧血症的处置,支气管痉挛的解除（仅讨论药物治疗）磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱抗胆碱药如异丙阿托品（ipratropine）选择性2受体激动剂如沙丁胺醇（舒喘灵，sulbutamol）,五、围手术期低氧血症的处置,加强肺通气,常规氧疗低流量系统：

鼻导管、面罩、储气囊面罩高流量系统：

Venturi面罩机械通气无创有创ECMO,五、围手术期低氧血症的处置,促进肺交换,增加VT仍不能改善低氧说明存在肺内或者心内分流V/Q失调，不盲目提高FIO2适当延长吸气时间增加适当PPEP，（10-15cmH2O）尽量去除引起V/Q失调原因,五、围手术期低氧血症的处置,改善肺血流,积极纠正休克、低血压、心衰、肺栓塞,五、围手术期低氧血症的处置,50,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,改善通气量,适量补碱使PH值升至7.25左右,防止碱中毒的医源性因素避免CO2排出过快适量补氯和补钾,五、围手术期低氧血症的处置,六、常见低氧血症原因的临床判断,临床,表现,呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸,体位改变端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅助检查,胸片,正常,左侧胸腔积液,右侧气胸,心电图、超声心动图检查,心源性哮喘/支气管哮喘？

1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg,气胸,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临床特点,临床特点,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。

患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,诊断要点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失,概述,急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水肿,心源性休克,症状1呼吸困难

（1）端坐呼吸

（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,诊断与鉴别诊断,急性左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,心衰影像,心衰影像,心衰影像,心衰影像,心衰影像,心衰影像,肺栓塞病理,临床特点,临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常,非特异性容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影“金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L则排除诊断,肺栓塞诊断,骨折术后咯血,胸片CT,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛

（一）,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛

（二）,ARDSX线胸片,ARDS临床特点,CT改变,七、围手术期低氧血症的预防,79,七、围手术期低氧血症的预防,1.排除相关心肺等基础疾病,2.控制呼吸道感染,3.解除支气管痉挛,4.术前用药恰当,术前,七、围手术期低氧血症的预防,5.解除胸腹压迫,6.纠正电解质紊乱及贫血,7.祛痰,8.戒烟,术前,七、围手术期低氧血症的预防,1.麻醉诱导平稳,2.保持气道通畅,术中,82,肺活量大于8ml/kg,无寒战，循环功能及其它生命体征平稳,七、围手术期低氧血症的预防,术后,83,目的维持有效通气，减少误吸的危险便于气管内分泌物吸引便于正压通气，减少肺不张的发生,留置气管导管的管理,气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性,注意问题,七、围手术期低氧血症的预防,七、围手术期低氧血症的预防,1.胸腹带勿包扎过紧、适当镇痛，防止限制呼吸,2.密切检测血氧、血压、心电图及感染指标,3.据疾病情况适当活动，防止栓塞性疾病,术后,感,谢,聆,听,