产房质控模板.docx
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产房质控模板
第一部分产房1月质控情况总结
本月护理质量与安全指标完成情况
序号
科室质量与安全目标
科室目标值
当月完成情况
1
产房护理文书书写合格率
100%
96%
2
基础护理合格率
94%
93%
3
产程中孕产妇健康教育有效率
90%
92%
4
患者身份识别执行正确率
100%
100%
5
急救物品完好率
100%
100%
6
孕产妇交接落实率
100%
100%
7
新生儿腕带佩戴合格率
100%
98%
8
分娩器械物品清点登记合格率
100%
100%
9
会阴侧切率
＜20%
15%
10
阴道分娩产后出血发生率
＜5%
3%
11
危重孕产妇抢救合格率
＞95%
100%
12
会阴三度、四度裂伤发生率
0
0
13
新生儿重度窒息发生率率
＜2%
1.5%
14
急救药品物品完好率率
100%
100%
15
手卫生依从性
≥85%
65%
16
护理人员三级培训合格率
≥95
98%
17
护理人员三级培训参加率
100%
100%
18
新生儿锁骨骨折发生率
＜0.3%
0
19
滞产发生率
0
0
一、护理文书书写质量
（一）检查结果
1.科室自查结果
存在问题：
每月科室自查运行归档病例存在问题
1）分娩抽查病例40份漏写血压、脉搏、签字，合格率95%（2/40）
2）查顺产病例20份，文书书写合格率96%（1/20）新生儿交接合格率100%（10/10）孕产妇交接落实率100%（10/10）分娩器械清点交接合格率90%（18/20）共存在缺陷2份。
产程观察记录表3处（3/20）
整改措施：
1）告知助产士待表格填写完毕后认真查对，以免漏填其中任何一项新生儿记录表。
2）告知助产人员与病房护士认真核对新生儿记录表
对于反复出现的缺项、漏项，在质控会上特别强调，对于反复出现的漏项扣质控分，以引起大家的重视。
3）.职能部门检查反馈问题：
无
二、护理质量（健康教育、护理常规的落实）
（一）检查结果
1.科室自查结果：
存在问题：
抽查20例催产素引产记录单。
主要问题
1）个别人记录单不规范。
未按规定时间书写1人。
2）进人产房后娩出记录不全面1人.3）产后1小时阴道出血情况生命体征未记录在表单上1人。
4健康教育执行不到位1人
2）缺陷分类
整改措施：
1）培训低年资助产士对病情观察的理论知识，要学会书写记录单
2）加强对健康教育的督导
3）学习培训催产素引产护理常规
2.职能部门检查反馈问题：
无
三、核心制度落实情况（交接班制度）
（一）检查结果
1.科室自查结果：
抽查6个交接班内容，存在问题：
1）交接班报告不全面术语不规范。
2）不能做到床头交接
整改措施：
1）护理文书书写的培训
2）学习交接班制度
2.职能科室检查反馈问题：
无
四、急救应急管理（急救药品、物品、技术、应急处理）
（一）检查结果
1.科室自查结果：
检查5人次产后出血记录存在问题1）未及时留置尿管，观察尿量产后观察记录不全面1次2）按摩子宫方法不正确1次3）对于产后出血量的估计不准确1次
2.查看仪器设备管理情况，抽查5件设备1）查看2台胎心监护仪，性能良好，时间准确定位放置。
2）隔离产房的分娩登记不齐全3）查看2台负压吸引器无漏气，储液瓶干净
（二）原因分析：
工作中遇到产后出血多的病人不冷静，低年资的护理人员对于产后出血的应急预案掌握还不熟练。
（三）整改措施：
1）对于应急演练后及时督导学习掌握相关的知识，采用工作中不定时体温检查在实际工作中掌握情况。
2）各个班次的责任护士履行其当班职责。
五、技术操作规范执行情况
（一）检查结果
1.科室自查
（1）检查结果
1）业务学习笔记完成好，完成率100%
2）N2N3助产士已掌握无保护会阴接生技术要点，但是实施率70%
3）N0N1顺产接生基本合格
（二）原因分析：
1.无保护会阴接生技术实施率低，对于评估不规范
2.顺产的接生技术已掌握，但在评估孕妇情况胎儿大小和控制胎头娩出的速度还要加强，以减少孕妇和新生儿的损伤。
（三）整改措施
1.每月业务学习及时记录学习内容2.在实施无保护会阴接生过程中，注意接生要点，对评估后可以实施的孕妇进行无保护接生，多总结积累经验。
3.顺产接生的过程中，对于接生要点要严格掌握，严格执行将接生技术水平提高。
六、消毒隔离
（一）检查结果
1.科室自查:
1）手卫生依从性调查。
依从性为68%（34/50），接触患者前依从性45%（5/11）接触患者后依从性88%（11/12）无菌操作前依从性87%（7/8）接触患者体液后依从性100%（10/10）接触患者周围环境后依从性22%（2/9）
2.胎盘交接规范
（二）整改措施
1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训
2.科室质控组长一对一带教式改进
3.科室制度的培训。
第二部分2月整改重点手卫生依从性差
原因分析
柏拉图分析主要原因
整改进度：
时间
2018.2
2018.3
2018.4
2018.5
制定措施
P
组织实施
D
D
D
检查评价
C
C
C
C
完善改进
A
A
A
整改措施：
1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训
2.科室质控组长一对一带教式改进
3.科室制度的培训。
4.加强培训和监管。
第三部分上月整改效果评价
上月重点整改的问题描述、效果评价。
（建议使用管理工具）
按照（交接班制度）共检查15次，合格率93%，存在缺陷7项，如下：
2017.12.月与2018.1月份交接班制度执行缺陷统计表
项目
12月
2018.1月
交接班内容不全面
3
1
表头不规范
3
1
交班人员未床头交接
2
1
交班人员健康教育不全面
5
3
交班人员不签字
2
1
合计
15
7
产房
2018年1月31日
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