2体温单的书写规范.docx
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2体温单的书写规范
体温单的书写规范
临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：
一、
（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：
40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：
入 出 分 转 死
院 院 娩 入 亡
二 十 八 十
时 时 时 一
十 三 二 时
分 十 十 八
分 分 分
在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：
应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：
术后日数：
（用红色笔）3 4 5/Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：
自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。
二、
（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。
物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。
体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。
测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。
若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。
在35℃顶格书写请假，一字一格。
新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次（10am）。
体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次（6am，10am，2pm6pm，）；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。
体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。
体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。
三、脉搏、心率曲线的绘制：
脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。
脉搏曲线的绘制：
脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
四、呼吸曲线的绘制：
⑴使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；
⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；
⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR⑴”，第二日起上午10时的格内填写日数，如：
⑵、⑶、⑷……；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写。
呼吸曲线的绘制：
呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。
使用呼吸机患者的呼吸以
表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画
五、在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏：
若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。
大小便：
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。
大便次数：
均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
入量。
（1）记录频次：
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
出入量：
根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。
如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。
导尿：
以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。
例如：
24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。
血压：
新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。
住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。
体重：
新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示。
药物过敏栏：
填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。
具有正确绘制三册单的能力
（一）素质目标
具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。
、操作流程
操作流程
操作步骤
评估
1.患者
病人体温、脉搏、呼吸、血压数值
2.环境
清洁、安静、明亮，无人打扫
3.用物
体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记录本，尺
4.护士
仪表端庄，着装整齐；熟悉绘制体温单的方法
预期目标
护士
能正确、准确、及时、迅速的绘制体温单
实施
1．眉栏
①眉栏用蓝钢笔填写，包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、住院日期
②每页第一日填写月、日，不能用分数表示
③第一日后只填日，后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日
④住院日数栏内填住院日数
⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期，以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日依次填写至第七日止，如系第二次手术，则用术2表示，手术后天数按新手术日期填写，依此类推
2．中间部分
①40℃-42℃线之间：
用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间（手术及外出不填写时间）
②绘制体温曲线：
用蓝铅笔描制，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，口 温用“●”表示；相邻两次体温用蓝线相连，体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号，腋温与口温用红笔在其外划一圆圈表示脉搏，肛温则用红笔在圈内画一圆点表示脉搏；物理降温半小时后测得的温度，划在降温前同一纵格里，用红圈表示；用红虚线和降温前温度相连
③绘制脉搏曲线：
用红铅笔以圆点表示脉搏，相邻脉搏以红线相连，脉搏短绌者心率以红圈表示，红点表示脉率，相邻的心率和脉率分别用红线相连，同一时间的脉率与心率用红直线填满
④填写呼吸：
用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数，辅助呼吸用“A”表示
3．底栏
①用蓝钢笔填写
②大便填写次数，未解大便以“0”表示，灌肠后解大便以“次数/E”表示，大便失禁和人工肛门以“*”表示
③解小便以“+”表示，未解小便以“—”表示，小便失禁以“*”表示
④大、小便填在当日15：
00处
⑤出入液量、血压、体重只填写数字，不写单位。
体重每周测一次，因病情不能测量体重则填“平车”
⑥药物过敏用红笔记录过敏的药名，有多种药物过敏时，依次填写
⑦按顺序纪录页数
评价
护士
①记录是否及时、准确；②是否能绘制点圆、线直，点线分明；③表格是否整洁
五、考核评分标准
步骤
技术操作要求
评分等级
总评
备注
A
B
C
D
评估
（39）
1.患者
病人体温、脉搏、呼吸、血压数值
2
2
2
0
2.环境
清洁、安静、明亮，无人打扫
3
2
1
1
3.用物
体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记录本，尺
3
2
1
1
4.护士
仪表端庄，着装整齐；熟悉绘制体温单的方法
3
2
1
1
实施
（41）
1．填写眉栏
①眉栏用蓝钢笔填写
3
3
0
0
②每页第一日填写月、日，不能用分数表示
3
3
3
0
③第一日后只填日，后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日
3
2
2
1
④住院日数栏内填住院日数
3
2
1
1
⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期
4
3
2
2
2．中间部分
①40℃-42℃线之间
5
3
3
2
②绘制体温曲线
10
8
7
6
③绘制脉搏曲线
10
8
7
6
④填写呼吸
10
8
6
5
3．填写底栏
①用蓝钢笔填写
3
3
3
0
②大便填写
6
5
4
3
③小便填写
6
5
4
3
④大、小便填在当日15：
00处
5
4
4
1
⑤出入液量、血压、体重填写
6
5
4
3
⑥药物过敏填写
6
5
4
4
⑦按顺序纪录页数
3
3
0
0
升级会员 