城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表.docx

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城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表

表1：

城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表

申报单位名称（章）：

填表日期：

年月日

备案类型

新参保（）统筹范围转出（）跨统筹范围转出（）

分立（）合并（）

单位类型

社区（）学校（）其他:

组织机构代码

批准成立

信息

批准单位

批准文号

批准日期

有效期限

事业单位

经费来源

全额拨款（）差额拨款（）自收自支（）

企业化管理（是/否）

事业单位

法人代码

上级主管部门名称

隶属关系

中央（）省（）市、州（）

县、市、区（）乡镇（）部队（）其他（）

地址

邮编

单位法定代表人

或负责人

姓名

电话

证件名称

证件号码

医保专管员

姓名

所在部门

电话

所属分支机构

负责人

名称

地址

社会保险登记号

申报单位

编号

申报单位负责人：

制表人：

经办机构审核人：

经办机构复核人：

复核时间：

经办机构（章）

《城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表》（表1）

填写说明

1．“申报单位”指经办城镇居民参保申报登记的社区或街道（乡镇）、学校或幼儿园。

2．本表由申报单位办理城镇居民基本医疗保险登记备案时填写。

3．申报单位名称：

按有关机构批准成立证件上的机构全称填写。

4．申报单位编号：

指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码，由经办机构填写。

5．组织机构统一代码：

指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码。

6．单位类型：

按社区、学校、其他3类填写，其他类包括街道（乡镇）、幼儿园。

7．经济类型：

按国有、集体、外资、私营、其他填写。

8．事业单位经费来源：

按全额拨款、差额拨款、自收自支填写。

9．隶属关系：

按中央、省、市、县、区、乡镇、部队、其他分类。

9.“单位法定代表人或负责人”和“医保专管员”项目下内容，必须填报完整。

表2：

城镇居民基本医疗保险申报单位变更表

申报单位编号：

申报单位名称（章）：

年月日

变更事项

变更前

变更后

申报单位名称

地址

邮政编码

法定代表人或负责人

姓名

证件类型

证件号码

联系电话

参保

专管员

姓名

联系电话

单位类型

单位所属行业

名称及类别

组织机构统一代码

主管部门或机构

经济类型

事业单位经费来源

隶属关系

变更日期

备注

申报单位负责人：

制表人：

联系电话：

经办机构审核人：

经办机构复核人：

复核时间：

《城镇居民基本医疗保险申报单位变更表》（表2）

填写说明

1.本表由申报单位在登记项目发生变更时填报。

2.申报单位名称：

按有关机构批准成立证件上的机构全称填写。

3.申报单位编号：

指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码，由经办机构填写。

4.组织机构统一代码：

指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码。

5.单位类型：

按社区、学校、其他3类填写。

6.经济类型：

按国有、集体、外资、私营、其他填写。

7.事业单位经费来源：

按全额拨款、差额拨款、自收自支填写。

8.隶属关系：

按中央、省、市、县、区、乡镇、部队、其他分类。

9.变更日期：

指申报单位登记项目发生变更的日期。

表3：

城镇居民基本医疗保险申报单位注销备案表

申报单位编号：

申报单位名称（章）：

年月日

批准注销、解散等

文件名称、文号

批准日期

注

销

原

因

办学资格

注销

（）

办学资格

吊销

（）

关闭（破产）

（）

兼（合）并

（）

分立

（）

跨统筹范围转出

（）

其他原因

（）

说明原因：

注销日期

申报单位负责人：

填表人：

联系电话：

经办机构审核人：

经办机构复核人：

复核时间：

经办机构（章）：

《城镇居民基本医疗保险申报单位注销备案表》（表3）

填写说明

1.本表由申报单位注销登记备案时填写。

2.申报单位编号：

指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码。

3.批准注销、解散等文件名称、文号：

指注销登记所依据的法律文书或相关文件的名称和文号。

4.批准日期：

指所依据的法律文书或相关文件批准单位撤销、解散、注销和关闭等的日期。

5.注销原因：

按表中所列类型中选择，用“√”表示。

如所属原因有交叉的，只填写一种类型。

如选择“其他原因”，则需填写“说明原因”一栏。

6.登记注销日期：

由经办机构审核后填写。

表4：

十堰市城区城镇居民基本医疗保险登记申请表

申报地点：

人员类别

一般参保对象□

特殊参保对象□

1寸免冠照片

各类中小学阶段的在校学生

（含职业高中、中专和技校学生）□

未入学18周岁以下城镇居民□

18周岁及以上的非从业居民□

重度残疾人□

低保对象□

低收入家庭老年人□

参保居民基本信息

姓名

身份证号

联系电话

手机

民族

户籍地址

户籍所在区（乡镇）

居住地址

户主姓名

身份证号

在校学生附加信息

现就读学校

特殊参保对象附加信息

低保证号

学籍号

残疾证号

专业班级

专业年级班

其他

未成年人附加信息

监护人姓名

身份证号

居民签字确认

申请人签名：

代办人或监护人签名：

年月日

缴费期间

年月日至年月日

申报单位验审意见

经办人：

年月日

银行卡号

开户行

十堰市城区城镇居民基本医疗保险登记申请表（表4）填写说明

1．“申报地点”指经办城镇居民参保申报登记的社区或街道（乡镇）、学校或幼儿园。

2.“人员类别”栏由参保居民应根据实际情况打“√”选取。

3.“参保居民基本信息”应按有效证件据实填写。

其中：

“户籍地址”、“户主姓名”和“户籍所在区”统一根据户口簿实际记载填写。

其中“户主姓名”为低保对象必填项。

身份证号码必须为15位或18位，格式为文本式。

4.“特殊参保对象附加信息”由参保登记当月仍正常领取享受城市居民最低生活保障金领取金的低保对象、重度残疾人及其他特殊参保对象填写，其他居民不需填写此项。

5.“未成年人附加信息”由年龄未满18周岁的居民监护人填写，其他居民不需填写此项。

6.“专业班级”涉及到全日制中小学生阶段在校学生，只填写XXX年级XXX班。

7.各类中小学阶段在校学生中属于“低保”和“重残”人员的，在统计时列入“低保对象”和“重度残疾人”栏目。

8.“缴费期间”由首次参保的城镇居民或参保后中断1年以上的城镇居民填报。

9.“申报单位验审意见”指经办城镇居民参保申报登记的社区或街道（乡镇）、学校或幼儿园，签署是否验审通过的意见。

10.“开户行”、“银行卡号”：

有银行卡并申请刷卡缴费的城镇居民填报,其他居民不填报。

表6：

参加城镇居民基本医疗保险人员分类统计表

申报单位编号：

单位：

人

申报单位名称（章）：

制表时间：

年月日

合计人数

一般居民

各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生）

低收入家庭老年人

低保人员

重度残疾人

其他

18岁及以上

18岁以下

18岁及以上

18岁以下

18岁及以上

18岁以下

学龄前

儿童

申报单位负责人：

制表人：

联系电话：

经办机构审核人：

经办机构复核人：

复核时间：

年月日

参加城镇居民基本医疗保险人员分类统计表（表6）填写说明

1.本表由申报单位办理城镇居民基本医疗保险登记时统计填写，为累计数。

2.申报单位名称：

按批准成立证件上的机构全称填写。

3.申报单位编号：

指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码，由经办机构填写。

4.学生中属于“低保”和“重残”人员的，在统计时列入“低保人员”和“重残人员”栏目。

表7：

城镇居民基本医疗保险居民信息变更表

申报单位编号：

居民参保编号：

申报单位名称（章）：

年月日

项目

原登记信息

订正后的信息

人员

类别

各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生）□

未入学18周岁以下城镇居民□

18周岁及以上的非从业居民□

重度残疾人□

低保对象□

低收入家庭老年人□

各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生）□

高等学校学生□

未入学18周岁以下城镇居民□

18周岁及以上的非从业居民□

重度残疾人□

低保对象□

低收入家庭老年人□

姓名

性别

身份证号

民族

联系电话

户籍所在区

户籍地址

居住地址

就读学校

户主姓名

户主身份证

监护人姓名

监护人身份证

其他

居民签字

确认

申请人签名：

代办人或监护人签名：

年月日

表8：

城镇居民基本医疗保险参保居民增（减）变动申报表

年月

申报单位名称（盖章）申报单位登记号：

单位：

元

序号

社会保障号（身份证号）

姓名

性别

参保时间

缴费人员类别

年个人缴费额

变动原因

变动时间

申报单位填报人：

经办机构审核人:

填报时间：

年月日审核时间：

年月日

表9：

城镇居民基本医疗保险费核定表

表单编号：

年单位：

人、元

申报单位名称

申报单位编号

费款所属日期

年月日-年月日

费款限缴日期

缴费类别

人数

个人缴费标准

应缴费小计

各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生）

未入学18周岁以下城镇居民

18周岁及以上的非从业居民

重度残疾人

低保对象

低收入家庭老年人

城镇居民基本医疗保险费合计

大写：

（￥：

）

申报单位

（盖章）

法定代表人：

经办人：

申报日期：

年月日

经办机构

（盖章）

审核人：

经办人：

审核日期：

年月日

参保居民姓名

身份证号

参保居民编号

费款所属日期

年月日-年月日

费款限缴日期

缴费类别

个人缴费标准

应缴费小计

参保居民签字确认：

年月日

申报单位

（盖章）

审核人：

经办人：

通知日期：

年月日

城镇居民基本医疗保险缴费通知书

表单编号：

年单位：

元