放射科感染管理制度.docx
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放射科感染管理制度
放射科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
8、血管造影室管理要求同手术室。
医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
医院院内感染管理制度
医院内感染管理是医院管理的重要内容。
为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。
特作规定如下：
（一）感染管理的组织机构
1、医院内感染管理委员会：
医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。
它的主要任务是实施感染控制和管理计划。
医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：
是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：
组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：
一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责
1、医院内感染管理委员会职责
①、根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理制度，并组织实施。
②、对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。
③、根据《综合医院建筑规范》要求，以及预防医院感染和卫生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。
④、对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。
⑤、半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
2、医院感染管理办公室职责
①拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施。
②监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。
③组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。
④开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向全院反馈，按要求上报。
⑤组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实施。
⑥对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。
⑦对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。
⑧对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。
⑨协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。
⑩开展医院感染的专题研究。
3、临床科室医院感染管理小组职责
①、制定本科室医院感染管理规章制度。
②、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
③、对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
④、对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。
⑤、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。
⑥、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
⑦、组织和参加医院感染的培训。
⑧、严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。
4、科室院内感染管理监控员职责
①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<20%，采取控制措施。
④、每天测试一次科室消毒液配制浓度，每月对高危重点检测区进行空气培养。
每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测。
每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测。
手术室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一次消毒前后对照；每月对工作人员的手（按人数10%）和物体表面（三个采样点）采样检查一次。
⑤、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。
（三）医院感染管理的控制措施
1、消毒灭菌与隔离
①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。
污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。
③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。
使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。
用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。
④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。
⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。
⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
A、洗手设备要求：
1>用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。
2>清洁剂应保持清洁、干燥。
3>擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
B、洗手方法要求：
用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10~15秒钟，流动水洗净。
⑦地面的清洁与消毒应达到以下要求：
1>、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。
2>、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。
⑧医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。
2、一次性使用无菌医用器具的管理
①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。
②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。
③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。
并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。
④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。
不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。
⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
3、抗菌药物应用的管理
①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。
②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。
③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。
④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。
⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：
1>、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。
2>、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。
3>、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。
4>、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。
5>、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。
⑥医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。
⑦有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。
第一节医院感染管理组织制度
【制度】
1.医院感染管理领导组织
（1）组织形式：
1）300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2）300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
（2）组成人员：
医院感染管理委员会（小组）一般设主任（组长）1人，由主管业务的副院长兼任；副主任（副
组
长）1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。
委
员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手
术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员
会不少于10人，小组不少于6人为宜。
（3）任务和职责：
1）根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部
门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。
2）负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改
进措施。
3）负责对新建设施进行卫生学标准的审定。
4）负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。
5）负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。
发生暴发流行时，立即
向上级主管部门报告。
2.医院感染机构
（1）机构设置：
医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。
由专
职
人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。
200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。
（2）人员编制：
1）医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过
相应的专业培训。
科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校
公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的
临床经验，经专门训练的护师以上人员。
2）按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。
3）医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。
该科
医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。
（3）任务和职能：
1）在院长和医院感染管理委员会（小组）的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计
划，并具体组织实施。
2）执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。
3）对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会（小组）报告，并提出改进
措施。
发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部
门。
4）协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
5）开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
6）开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
3.各科室医院感染管理小组
为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科（副）主任、病房监控医师、护士长和监控护士
组成。
在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。
主要任务是：
（1）做好本科室住院病人医院感染的监测工作。
经治医师对于医院感染病例应于24小时内
以报告卡的形式上报医院感染管理科。
一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。
（2）做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。
（3）遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
（4）落实各种消毒隔离和感染控制制度。
（5）实施本科室职工的医院感染在职教育。
【监督检查】
市、区卫生局每年组织检查，内容包括：
1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。
2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项
工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。
3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作
汇报，并给予效果评价。
第二节医院感染监测报告制度
【制度】
1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡（登记
表）”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。
出院时应在病历首页“院内感染
名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。
确
系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进
行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品，
消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。
特殊科室加强
特殊项目的监测（如：
供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。
5.医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如：
供应室、血透室、手术室、产房、爱
婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病
情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染
率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、
医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管
院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施
。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的
要求。
9.一周内发现同一病区（科室），发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时
上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。
如确定为医院感染
暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，
同
时上报上一级卫生行政部门。
医院感染管理委员会（小组）要立即召开紧急会议，制定控制
措施。
10.医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液
等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会（或小组）及时
制
定整改措施。
【监督检查】
1.各病区（科室）的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应＜20％。
3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。
4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的
责任。
第三节一次性使用医疗用品管理制度
【制度】
1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用
和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。
2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生
许可证”和“生产许可证”的产品。
包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消
毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发
货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出
厂日期和有效期，作详细登记并保存。
4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。
消毒供应室负责一
次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。
各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。
5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一
律不得使用。
对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测
其消毒效果。
6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。
受到严重
污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可
证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100％，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到
及时消毒、毁形或焚烧。
3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责
任。
4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员
及主管人员责任。
第四节消毒剂管理制度
【制度】
1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。
购置消毒液或更换消
毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。
2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可
证”。
3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准
文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。
4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并
经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。
储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度
，监测结果应符合国家标准。
其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。
5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污
染，影响消毒效果。
盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。
使用消毒液前必须二人
以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。
6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响
因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更
改。
若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。
7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。
应每月监
测使用中消毒剂的消毒效果。
临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停
止使用。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率
须达100％，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不
合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合《医院消毒
卫生标准》，有无使用不合格消毒剂。
3.市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。
4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者
依情节严肃处理。
第五节医院污水、废弃物管理制度
【制度】
1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。
2.医院污水排放必须符合标准。
3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。
4.有机废弃物应采用焚烧处理。
焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。
5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
【监督检查】
1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒
效果是否达标
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