内科常见疾病护理常规.docx

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内科常见疾病护理常规

内科常见疾病护理常规

第一章内科护理常规总论…………………………………………………………………3

第一节内科一般护理常规…………………………………………………………………3

第二章消化系统疾病护理常规……………………………………………………………3

第一节消化系统疾病一般护理……………………………………………………………3

第二节上消化道出血…………………………………………………………………………4

第三节胃及十二指肠溃疡…………………………………………………………………5

第四节急性胰腺炎……………………………………………………………………………7

第五节溃疡性结肠炎…………………………………………………………………………8

第六节肝硬化…………………………………………………………………………………8

第七节原发性肝癌…………………………………………………………………………10

第三章血液系统疾病护理常规…………………………………………………………11

第一节血液系统疾病一般护理…………………………………………………………11

第二节营养性贫血…………………………………………………………………………12

第三节再生障碍性贫血……………………………………………………………………13

第四节急性白血病…………………………………………………………………………15

第五节慢性白血病…………………………………………………………………………17

第六节过敏性紫癜…………………………………………………………………………18

第七节血小板减少性紫癜…………………………………………………………………19

第四章肾脏系统疾病护理常规…………………………………………………………19

第一节肾脏系统疾病一般护理…………………………………………………………19

第二节肾病综合征…………………………………………………………………………19

第三节急性肾炎……………………………………………………………………………21

第四节急性肾盂肾炎………………………………………………………………………21

第五节急性肾功能衰竭……………………………………………………………………22

第六节尿毒症………………………………………………………………………………23

第五章心血管系统疾病护理常规………………………………………………………24

第一节心血管系统疾病一般护理………………………………………………………24

第二节慢性心功能不全……………………………………………………………………25

第三节急性心功能不全……………………………………………………………………27

第四节心律失常……………………………………………………………………………27

第五节心绞痛………………………………………………………………………………29

第六节急性心肌梗死………………………………………………………………………30

第七节高血压………………………………………………………………………………32

第八节心包炎………………………………………………………………………………33

第九节原发性心肌病………………………………………………………………………34

第十节病毒性心肌炎………………………………………………………………………36

第十一节慢性肺源性心脏…………………………………………………………………37

第六章呼吸系统疾病护理常规…………………………………………………………38

第一节呼吸系统疾病一般护理…………………………………………………………38

第二节肺炎……………………………………………………………………………………38

第三节自发性气胸…………………………………………………………………………40

第四节支气管哮喘…………………………………………………………………………41

第五节支气管扩张咯血…………………………………………………………………42

第六节肺结核………………………………………………………………………………43

第七节呼吸衰竭……………………………………………………………………………44

第七章代谢性内分泌系统疾病护理常规……………………………………………45

第一节代谢性内分泌系统疾病一般护理……………………………………………45

第二节糖尿病………………………………………………………………………………45

第三节糖尿病酮症酸中毒………………………………………………………………47

第四节甲状腺功能亢进…………………………………………………………………48

第八章神经系统疾病护理常规…………………………………………………………49

第一节神经系统疾病一般护理…………………………………………………………49

第二节缺血性脑血管病…………………………………………………………………50

第三节出血性脑血管病…………………………………………………………………51

第四节癫痫…………………………………………………………………………………53

第五节低钾性周围性瘫护理常规………………………………………………………54

第一章内科护理常规总论

第一节内科一般护理常规

　　1.入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。

　　2.病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持室温在18℃－22℃，湿度50％－70％。

　　3.危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。

　　4.新入院病人，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测4次，连续三天。

如体温超过37.5℃以者或危重病人，每4－6小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。

　　5.责任护士采集主、客观资料，填写护理病历首页，并对病人进行人院指导。

　　6.按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。

　　7.遵医嘱安排病人饮食，并做标记。

　　8.及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。

　　9.入院24小时内留取大、小便，及其他的标本并及时送检。

　　10.认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。

　　11.按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。

　　12.根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

　　13.了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

14.病人出院前，做好出院指导。

第二章消化系统疾病护理常规

第一节消化系统疾病一般护理

1．按内科疾病一般护理常规执行。

2．观察有无恶心、呕吐、暧气、反酸、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、巩膜及皮肤黄染等。

病情严重者，观察生命体征。

3．视病情适当休息及活动。

4．出血期应禁食，恢复期给予营养丰富、易消化、无刺激饮食。

5．指导病人用药：

如肝硬化食管静脉曲张病人口服药要研碎服；溃疡病病人抑酸药宜饭前或空腹服等。

6．了解病人的化验检查及一般检查项目。

7．讲解消化系统检查项目的注意事项，并做好检查前后的护理。

8．备好各种物品及药品，严格三查七对。

9．严格执行无菌操作制度和消毒隔离制度。

10．做好病人及家属的安慰工作，使病人保持乐观情绪，避免不良因素的刺激。

第二节上消化道出血

按内科及本系统的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．血压、脉搏、血氧饱和度。

2．24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3．呕血与黑便的量、次数、性状。

4．皮肤颜色及肢端温度变化。

5．估计出血量：

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。

（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml。

6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

【症状护理】

1．呕血的护理：

（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。

（2）观察出血情况，并记录颜色、量。

（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

2．便血的护理：

便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。

排便后应缓慢站立。

3．疼痛的护理

（1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。

（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

4．发热的护理：

硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。

【一般护理】

1．出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

2．呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。

3．出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

4．经常更换体位，避免局部长期受压。

保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

5．安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。

及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

【健康指导】

1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2．生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

3．戒烟、禁酒。

4．遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。

5．定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

第三节胃及十二指肠溃疡

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．有无腹痛及腹痛的性质、部位、时间、程度以及疼痛的规律性和饮食的关系。

2．大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。

有无头晕、心悸、出汗、黑便等症状，有无出血的可能。

3.有无腹胀、暧气、反酸、恶心、呕吐，呕吐后症状是否缓解。

4．了解饮食、生活习惯，既往有无溃疡病史。

5．有无紧张、焦虑等。

【症状护理】

1．疼痛的护理：

遵医嘱给予抗酸、胃粘膜保护剂等药物，必要时给予解痉止痛药。

2．恶心时指导病人进行缓慢的深呼吸。

3．呕吐的护理：

（1）病人采取适当卧位。

（2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。

（3）及时更换衣物，室内通风。

4．上消化道出血的护理：

按消化道出血护理常规，遵医嘱给予输液、止血、抗酸等药物治疗和护理。

5．并发溃疡穿孔的护理：

注意观察腹痛的性质，有无压痛反跳痛，并随时观察生命体征变化。

6．合并幽门不全梗阻的护理：

（1）遵医嘱进行胃肠减压时，注意观察24小时出入量并记录。

（2）观察有无排便及肠呜音情况（正常3－5次／分）。

【一般护理】

1．急性期或有并发症时应卧床休息。

恢复期适当活动，避免劳累。

2．指导服药及用药方法，避免服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如：

阿司匹林、芬必得、强的松等。

3．指导病人饮食要规律，少食多餐，吃易消化食物，禁粗糙多纤维饮食，避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食。

4．保持乐观情绪，避免情绪紧张、焦虑、忧伤等

【健康指导】

1．禁烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。

2．如有溃疡病复发迹象，如疼痛、反酸、呕吐等症状时及时就医。

3．生活规律，劳逸结合，保证睡眠。

第四节急性胰腺炎

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．密切观察生命体征变化。

2．腹痛的部位、性质、程度及放射部位。

3．有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。

【症状护理】

1．疼痛的护理：

（1）剧烈疼痛时注意安全，必要时加用床挡。

（2）按医嘱给予镇痛、解痉药。

（3）遵医嘱禁食给予胃肠减压，记录24小时出人量，保持管道通畅。

2．恶心呕吐的护理

（1）取侧卧位或平卧，头偏向一侧。

（2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。

（3）及时更换污染的衣物、被服。

（4）开窗通风，减轻呕吐物的气味。

（5）遵医嘱给予解痉、止吐治疗。

【一般护理】

1．卧床休息，保证睡眠。

2．禁食期间，病人口渴，可用水漱口或湿润口唇，待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质软食，恢复期仍禁止高脂饮食。

3．急性期按常规做好口腔、皮肤护理。

4．说明禁食的重要性，消除不良心理活动，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，使全身肌肉放松。

【健康指导】

1．禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。

2．戒烟禁酒。

3．定期门诊复查，出现紧急情况，随时到医院就诊。

第五节溃疡性结肠炎

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．腹泻的性质、次数、量、肉眼血尿的程度。

2．腹痛的部位、程度、体温变化、体重减轻情况。

【症状护理】

1．腹痛的护理：

观察腹痛部位、性质、时间。

必要时遵医嘱应用解痉剂，观察生命体情况、肠鸣音，及时发现有无急性肠穿孔。

弥漫性腹膜炎等并发症，病情变化及时通知医师。

2．腹泻的护理：

（1）准确记录大便次数与性质，血便量多时应估计出血量及时留取化验标本，并通知医师，遵医嘱给予止血药物。

严重者观察生命体征变化、准确记录出人量。

（2）营养支持：

指导病人进食刺激性小、纤维素少、高热量饮食。

大出血时、禁食，根据病情过渡到流食和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品。

【一般护理】

1．轻者应鼓励从事一般轻工作，重者应卧床休息保证睡眠。

2．给予足够热卡富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐，避免肠道刺激性的食物。

严重者可采用静脉高营养治疗。

3．腹泻频繁者应作好肛周皮肤清洁护理。

4．药物保留灌肠时宜在晚睡前执行，先嘱病人排净大便，行低压保留灌肠。

5．给予心理支持，促进早日康复。

【健康指导】

1．指导病人保持情绪稳定。

2．指导病人正确服药。

第六节肝硬化

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病史及饮食习惯、饮酒史、长期服药史、职业和工作环境。

2．肝功能代偿期表现：

乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养状况、有无消化道症状、内分泌功能失调。

3．有无门脉高压失代偿表现及出血情况。

4．有无精神神经症状。

【症状护理】

1．营养失调的护理：

饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。

忌吃过硬食物。

2．腹胀及水肿的护理：

限制水和盐摄人，准确记录出人量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。

3．皮肤的护理：

避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。

4．便秘的护理：

遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。

5．腹水的护理

（1）大量腹水时取半卧位。

（2）饮食：

按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄人量不超过

1000ml。

（3）皮肤护理：

保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。

（4）观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出人量，定期测量腹围和体重。

6．并发症的护理

（1）胃底静脉曲张破裂出血：

按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。

（2）感染：

遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。

（3）肝性脑病：

定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。

（4）有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。

【一般护理】

1．适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。

失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。

2．给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。

适量脂肪，限制动物脂肪的摄人，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。

3．黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。

4．指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。

5．肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。

【健康指导】

1．合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。

2．禁止饮酒、吸烟。

3．注意保暖，防止感染。

4．避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。

5．定期门诊随访。

-第七节原发性肝癌

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。

2．意识状态有无烦躁不安或嗜睡。

3．有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。

4．皮肤的完整性和病人躯体活动能力。

5．进食情况及营养状态。

【症状护理】

1．疼痛的护理：

遵医嘱给予适量止痛药。

提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导。

2．出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。

3．出血的护理：

动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。

4．腹水的护理

（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。

。

（2）每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐饮食。

（3）应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹围和体重。

5．营养失调的护理

（1）与营养师和病人商量制订病人的食谱，成年休息者每日每公斤给予热量25－30kcal，轻体力劳动者每日每公斤给予热量30－35kcal。

（2）调整饮食色、香、味增进病人食欲。

（3）重症病人协助进食。

【一般护理】

1．视病情卧床休息。

2．病重时进行特殊口腔护理。

3．保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。

4．高热量、高维生素饮食。

保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白，清醒后恢复期给予低蛋白饮食30g／d，没有肝性脑病者可正常饮食。

5．鼓励病人树立战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。

对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。

【健康指导】

1．休息和营养。

2．避免受凉、感冒等各种不良刺激。

3．避免高蛋白饮食，以免增加肝脏负担诱发肝性脑病。

第三章血液系统疾病护理常规

第一节血液系统疾病一般护理

1．按内科疾病一般护理常规执行。

2．保持空气清新，定期空气消毒。

3．严格执行消毒隔离制度和无菌操作。

4．病情轻或缓解期病人适当休息，病情严重者，需绝对卧床休息。

5．按医嘱给营养丰富，易消化饮食，贫血严重者给高热量、高蛋白，含维生素丰富的食物。

6．严密观察病情变化，注意病人是否有贫血、出血倾向、发热、寒战等症状。

7．与病人建立融洽的关系，耐心细致做解释工作，解除病人的忧虑，使其振奋精神，密切配合治疗。

8．定期更换内衣及床单，用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，长期卧床病人应按时翻身，以免发生褥疮。

9．嘱病人每日刷牙，有出血倾向病人，应勤漱口，用棉棒蘸生理盐水轻擦洗口腔，有溃疡时可涂碘甘油。

10．医嘱准备并协助医师作好各种治疗，同时按要求留取各种标本及时送检。

11．实施化学药物或放射性治疗的病人，注意观察疗效及反应，并鼓励病人多饮水，加强利尿促进尿酸的排泄。

12．进行健康指导，预防疾病复发，鼓励慢性病人坚持治疗，定期复查。

第二节营养性贫血

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1.详细了解疾病的诱因。

2．观察面色、睑结膜、甲床颜色及脉搏等情况。

【症状护理】

1．贫血的护理

（1）严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。

（2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。

（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。

注意色、香、味的烹调，促进食欲。

（4）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

（5）必要时遵医嘱输血。

2．食欲不振、腹胀的护理：

（1）鼓励病人少食多餐，提供色、香、味俱全的饮食。

（2）能够下床活动的病人，协助病人每天在床旁活动。

（3）严重腹胀的病人可以肛管排气。

3．眼睑水肿、下肢压陷性水肿的护理：

加强皮肤护理，定时翻身。

4．合并贫血性心脏病的护理：

（1）遵医嘱给予低流量吸氧。

（2）根据病情选择适当的体位。

（3）遵医嘱给予输血，严格控制输血量和输血速度：

20－30滴／分。

5．神经、精神异常的护理：

（1）专人守护，加床挡，防止摔伤等意外。

（2）保持皮肤清洁、于燥，防止皮肤损伤。

（3）遵医嘱给予叶酸、维生素和铁剂治疗。

【一般护理】

1．纠正饮食习惯，进食含铁丰富的事物，如肝、香菇、肉类等；进食含叶酸和维生素b12丰富的食品，如肝、肉类、蛋类、瓜果。

2．遵医嘱口服铁剂并饭后服用、忌茶，若铁剂为水制，用吸管吸人，防止牙龈染色，注意观察副作用。

3．提供相应的医学知识，纠正偏食习惯。

4．嘱病人坚持服药，一般能治愈。

【健康指导】

1．指导病人坚持服药。

2．进食营养丰富的饮食，如海带、肝、血、香菇等。

3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。

第三节再生障碍性贫血

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。

2．入院前病人的活动水平。

3．对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反应。

4．皮肤粘膜有无出血点及出血的症状。

5．面色、睑结膜、甲床颜色。

【症状护理】

1．贫血的护理：

（1）严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。

（2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。

（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。

注意色、香、味的烹调，促进食欲。

（4）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

（5）必要时遵医嘱输血。

2．出血的护理：

（1）明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。

（2）严密观察出血部位、出血量、注意有无皮肤粘膜出血、淤斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿、女性病人月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。

（3）遵医嘱给予止血药物或输血治疗。

（4）各种操作应动作轻柔，避免手术，穿刺后压迫局部或加压包扎。

（5）应避免刺激性食物以及粗硬食物。

3．感染的护理：

（1）病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，进行保护性隔离。

（2）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。

（3）做好口腔、会阴及肛门的护理。

（4）观察病人有无发热、感染伴随症状及体征，鼓励病人多饮水，警惕感染中毒性休克。

（5）遵医嘱按时给予抗感染治疗。

（6）对病人及家属作好预防感染的卫生宣教工作。

4．合并脑出血的护理：

（1）密切观察生命体征变化及神志、意识等。

（2）保持皮肤粘膜清洁，定期翻身。

（3）遵医嘱给予输注甘露醇和单采血小板。

（4）加强口腔、会阴、肛门护理。

【一般护理】

1．长期应用雄性激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性停经等症状，应用糖皮质激素可出现类库欣综合征症状，应做好病情的观察和解释工作。

2．指导病人坚持服药。

3．对于悲观消极情绪，护士应经常巡视病房及时解决病人的实质问题，建立融洽的护患关系。

【健康指导】

1．避免接触有毒、有