学习中医诊断学之体会.docx

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学习中医诊断学之体会

学习中医诊断学之体会

王兆军

江苏省淮阴吴鞠通中医研究院（223300）

摘要：

中医诊断是中医工作者的必修课，验症识脉，辨证施治。

但是以证为先还是以病为先，在现代学医人中，特别是受西医影响，多有迷惑。

我随王绍和先生学习、侍诊二十余年，在中医诊断、临床方药、经典百家、内外各科收获颇丰，特别是中医诊断的学习，从要义精髓到警示典范，对我以后的从医生涯起到了非常重要的指导作用。

今整理与示，是期望和同仁交流、和后学赏析。

关键词：

中医诊断要义警示典范

王绍和先生（1914-1996）出生于中医世家，六岁读私塾，十六岁随伯父王景和、家父王致和研习岐黄，五年后即悬壶两淮。

二十六岁就读于镇江医政学院，民国36年当选为淮安县首届医师公会理事，同年代表淮安出席国民政府召开的江苏省中医师公会成立大会。

解放后任地区医协会主任，1955年是南京中医进修学校（现在的南京中医药大学）首届毕业生。

先生中医理论功底扎实、临床经验丰富，由于研治乳糜尿、糖尿病有特殊贡献，先后荣获科技进步奖、国家专利、省劳动模范、国务院特殊津贴等荣誉。

我于70年代末随先生学习中医基础理论，从经典名著到中药汤头都进行了系统的传授，特别先生是对于中医诊断的讲解和见解，使我受益匪浅。

尤其是我走上临床以后，更加对中医诊断所具独特的辨思和达识，其诊断的重要性感受良多，体会颇深。

现据侍诊记录整理如下，供同仁赏析。

诊断之析义

先生说，西医治病，首先确定病名、主用何药治疗，中医则不然，主要在观察疾病之自觉症状和他觉症状，其徵象、舌、脉如何，虽未能确定其病名，但病之因由、传化，均已在医者胸中，而对症下药，往往效如桴鼓，有非意料所及者。

此即中医在临证上使用的诊断方法，不同于西医的地方。

至於诊断两字之解释：

在古文献上，诊，视也，验也，察也；视形候，验缘由，察是非也。

史记扁鹊苍公传特以诊脉为名耳；云翔按：

北齐书马嗣明精医术，为人诊候，一年前知其生死，断截也，引申之义为决断，断即裁决之意。

由此可知，所谓诊断学者，就是医者掌握病人主诉，用肉眼观察所得，视之，候之，验之，占之，然后决断之，则疾病证候群之变化，病者生活环境之情状，天行时令之变迁，皆在医者之心目之中，一无遁情，以此施治，无有不愈者矣。

诊断之重要

先生临证时对疾病的诊断尤为重视。

他认为治病必先识病，医者如对一病证，无精确之诊断，乱投方案，其效难必，设或差忒，生死如在反掌之间。

所以俗说看病容易识病难，医者每遇一病症，有丰富的经验，详细的诊察，则虽其病情无论如何复杂，必能投著辄应。

不然，医者读书虽多，临床的诊断经验不足，往往隔靴搔痒，治病很难见效。

又如舟临大海，舵工无占候风色经验，彷徨失措，覆舟可虞。

又所谓丈二金刚，摸不着头脑。

如此医者治病，必致愤事。

所以古语说学画纸费，学医人费，正是为这种医人而说的。

先生教导我们说，医生治病，犹如将之临敌。

为将者，固须阅读兵书，然而能征惯战之将，未必全恃兵书。

先生举例说：

孟河名医费伯雄说，巧不离乎规矩，而实不泥乎规矩；岳忠武不深究阵局，以为阵而后战，本属常法，然运用之妙，在乎一心，尤以临机应变为要；赵括徒读父书，不知合变，卒有长平之败。

医生治病，贵在灵活，病情千变，医术千变。

所谓变，就是有诊断上的丰富的经验，尽信书，则不如无书。

俗话说熟读王叔和，不如临症多，临床诊断之经验，等于阵地上的实际观察，不犹愈於纸上谈兵矣。

治病首贵诊断，是古今医家所公认的，但是医者对于诊断不能精密，草率从事，历来医家所引以为戒，苏联医家巴特金说，有正确的诊断，才有正确的治疗，诊断要达到正确，必不是鲁莽粗劣的医者所能完成这任务的。

墨子说，必知疾之所自起焉，方能攻之，不知疾之所自起，则弗能攻。

就是说要晓得疾之所自起，除了四诊之外，还必须注意到患者生活历史，（如既往、个人、婚姻、家族、女性的经带胎产等等），才能了解它的疾病起由。

可见中医注重正确诊断，早在公元前三百年左右已经具体而且全面了。

先贤之警示

先生在临床带教时，经常列举许多警言告诫我当时的草率。

他说一般的医生，对于诊断忽略的很多，误人也多。

公元的二世纪时，张仲景看到当时一般医生诊断忽略，他感慨地说，观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无彷佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓管窥而已，夫欲视死别生，实为难矣，他对诊断疏忽的医生，在他的伤寒序文里是一个当头棒喝。

王叔和说，夫医药为用，性命所系，扁鹊至妙，犹或加思，仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验，他这种说法，就是诊断不怕麻烦的意思。

公元六世纪的孙思邈。

他更是仁心仁术，抱着恻隐之心，对于病人的关怀和爱护，是我们医家的模范，值得向他学习，他引张湛说：

夫经方之难精，由来尚矣，今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之，而寸口关尺，有浮沉弦紧之乱，俞穴流注，有高下浅深之差，肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异，惟用心精微者，始可与言兹矣，今以至精至微之事，求之於至粗至浅之思，岂不殆哉，若盈而益之，虚而损之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾，而望其生，吾见其死矣，他深深感慨到医生对诊断上与疾病恰相反，所以向肇祸的医生，提出一个警告。

陈无择也说，凡诊须认取二十四字名状，与关前一分相符，推说症状，与病者相应，使无差忒，庶可依源治疗。

先生还举例日本汉医，对于诊断病人之精详，亦值得学习。

汉医高階枳圆说，诊病有四因，六证，十二候，三诊，七视。

四因者，谓外因、内因，内外别因，内外合因；六证者，谓初、中、终、顺、险、逆；十二候者，谓寒热，虚实、浅深、缓急，平间，常变；三诊者，谓持脉，按腹，审禀；七视者，为问原，寻证，望色，观形，听声，嗅气，谛习。

盖此五法，三十二则，乃和汉往圣先贤之遗训。

而吾门之所历验，苟审诊病源证候者，不可不精究焉。

所以研究诊断学术，诚能如此之详细明析，即可以辨别疾病之原因，病位之表里，病情之寒热，病体之虚实，治法之标本缓急等，如指诸掌，判断病症，预计疗效，并非难事。

经典之范例

王绍和先生在临证中，还经常举例验证古代中医诊断的进步范例。

他说医生诊断，要根据证候，但所有证候，必须经过慎密的研究，所谓掌握主诉，正是说应该很好掌握着证候的意思，而要想很好的掌握证候，就必须对证候有足够的认识，所谓认识证候，就是辨证。

医圣张仲景，重视主诉症状，也重视他觉症状。

章次公先生曾举出数例：

若酒客病不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也，（辨太阳病脉证并治法第五）

淋家不可发汗，疮家虽身痛，不可发汗，衄家不可发汗，亡血家不可发汗，汗家重发汗，心恍惚，心乱，小便已，心疼，（以上均见辨太阳病脉证并治法第六）

凡用栀子豉汤，病人旧证溏者，不可与服之。

（辨太阳病脉证并治法第六）

妇人中风、发热、恶寒、经水适来，得之七八日，（既往症）热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状谵语者，（现在症）此为热入血室也。

（辨太阳病脉证并治第七）

伤寒若吐若下后，七八日不解，热解在里，表里俱热，时时恶风大渴，（主诉）舌上乾燥，（他觉的）而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

（同上）

诸亡血虚家，不可与服瓜蒂散。

（同上）

病胁下，素看痞，连在脐旁（既往病）痛引少腹，入阴筋者，（现在病）此名脏结，死。

（同上）

上面所举的，一是注重病人平时的嗜好，而且发现酒客不喜甜食之嗜；二是所谓淋家、疮家、衄家、汗家，以及诸亡血虚家等说法，不一定完全是现在症，有些可能是既往症；三是病人旧证溏，是专指既往症；四是既往症和现在症并举；五是在主诉以外，尤重视他觉的舌诊，先生说，舌燥且乾，谓视之无液也，然则温病之视省舌苔，以察津液者，仲师已逗其端倪矣，所以后世重舌苔，何尝不发源于仲景呢，足见仲景的诊断，非常精密，而记录的朴实详明，更令人惊异。

先生说仲景除重视现症状外，更注意他觉症状。

章次公先生亦曾举四例，如：

未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。

（辨太阳病脉证并治第六）

心下痞，按之濡。

（辨太阳病脉证并治第七）

少阴病恶寒而倦。

（辨少阴病脉证第十一）

病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者。

（便厥阴病脉证并治第十二）

这里的手叉自冒心，心下痞，按之濡，恶寒而倦，都是配合他觉的诊断而观察的，尤其在病人自言我不结胸，而少腹按之痛，不按，大概是不痛的。

更证明仲景随时留意腹证，他觉症状之有无，并不完全凭主诉来决定，这正是仲景的伟大处，和一般医家草率从事者，大有不同。

此外，王焘在《外台秘要》黄胆门中，有在每夜小便中浸白帛片，取色退为验；明之韩天爵、陶節庵等重视风土时令，对于病人的生活环境，有所考验，对于诊断的范围，逐渐广泛而展开；韩懋对疾诊断记录，更臻宏备，它称为六法兼施，和现在的病历，有些差不多；喻嘉言在寓意草中，所言先议病，后用药，对于治疗疾病，在临床上，须注意病家既往症，及现在证候，此与现在医学诊察病人的形式，尤近一致，它在寓意草中，开宗明义便说，从上古以至今时，一代又一代之医，虽神圣贤明，分量不同，然必不能受规矩准绳，以为方圆平直也，故治病必先识病，然后议药，药者所以胜病者也，识病则千百药中，任举一二种，罔之且通神，不识病，则岐多而用眩，凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎。

中西之特点

先生在解放前曾参加国民政府举办的医学院学习西医，所以对西医也有基本认识。

他说西医诊断，注重物质之各种检查，专在发病部分寻其实质变化，忽略人之整体，以为病在是矣，甚至如果离开他们，医生便不能十分自信地做出准确诊断。

而于人身总体之机能传变，一若如风马牛不相及者，于是治疗对象，集中于病原体之消减，寻到病源，使用特效药，有效时间极迅速，然有不易找到病原者，一极普通之病情，而往往无法治疗，不明原因，竟束手无策，而委为不治者。

然而中医诊断注意病之证候群，发生如何病变，应用何药治疗，往往有未经确定病名，而在症候上病变现象可治疗而愈者，类似者不一而足，在广大农村中，无完善病理检查之设备，无法或不易检查，而中医能有明确证候之诊断，不问其病原菌究属为何种，即可施以治疗，故中医之诊断，因有其常处而傲立于世。

但最新的科学的检查，并不是不必要，科学借鉴，乃是拓展了中医的四诊，丰富了中医的学术，相得益彰，不若个别孤僻思想，固步自封，不能与时俱进，也是不对的。

现在这些新的检查方法，发掘了向来不知的疾病及其症状，促进了疾病之早期诊断，和早期治疗，其中许多非常重要，做中医的也不可偏废对其学习和使用。

作者简介：

王兆军——副主任中医师业务专长：

中医肾病、妇科、乳糜尿、糖尿病等

历任：

淮阴县乳糜尿专科医院院长

淮阴县人民医院副院长

淮阴县妇幼保健院院长

淮安市淮阴区疾控中心主任

淮阴吴鞠通中医研究院院长

社会兼职：

中华中医药学会文化专业委员会委员，

江苏省中医药学会理事兼省名家流派研究会副主任委员，兼中医院管理专业委员会委员、中医内科专业委员会委员，

江苏省性学会理事，

淮安市中医药学会副会长，

淮安市中西医结合学会常务理事，

淮安市针灸学会常务理事，

淮安市科协委员，

淮安市科普专家讲师团成员，

淮阴区政协委员，

淮阴区科协常委，

淮阴区中医药学会常务副会长。

荣获：

江苏省优秀科技工作者

江苏省首届优秀青年中医药工作者

淮安市中医学术技术带头人

淮安市“533”工程首批拔尖人才培养对象

淮安市劳动模范

荣立淮安市政府三等功

淮阴区有突出贡献的专业技术人员等称号

江苏省性学会科技三等奖一项，

江苏省中医药科技三等奖一项

淮阴市科技进步二等奖、四等奖各一项

淮阴县科技进步一等奖、二等奖各一项

国家发明专利一项

发表学术论文二十三篇，主编医学专著三部，副主编医学专著二部。