军团菌病应急处置程序参考方案.docx

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军团菌病应急处置程序参考方案

军团菌病应急处置技术方案

1总则

1.1背景

军团菌病（Legionnaires'sdisease）是由军团病杆菌引起的以肺部感染为主，可合并肺外多个系统损害的一种呼吸道传染病。

受感染的人和动物排出的军团杆菌污染环境、土壤和水源,成为本病的传染源,其中军团菌污染的各种水源为主要传染源。

传染的主要途径是:

经呼吸道传染，含军团杆菌的气溶胶通过空气由人直接吸入肺泡（空气传播），气溶胶是军团菌传播、传染的重要载体,军团菌的另一个传播载体是原虫，它可在阿米巴原虫细胞内寄生、繁殖。

各年龄段的人群普遍易感,特别是患有慢性病的或有免疫功能低下的,以及长期吸烟者都是易感人群。

军团菌病全年均可发生,而以6至10月份发病最多。

流行主要因素：

水温适当，静止的水源如大容积贮水器，空气水混合部分的水龙头及淋浴喷头处，温水游泳池，空调冷疑水，超声湿润器，呼吸医疗器械等，尤其空调的冷疑水中本菌的检出率最高,空调系统的带菌是本病流行的主要原因。

该病首发于1976年美国的一次退伍军人聚会。

此后，欧洲、澳洲等不同国家和地区相继发现军团菌病例。

目前，多个国家已将军团菌肺炎为法定传染病，WHO也将其列入传染病报告范围。

全球每年都有数起军团菌病暴发流行，其发病率约为12/10万，病死率约为20%。

我国于1982年发现首例病人以来，在北京、天津、福建、、四川、广东、山东、哈尔滨、山西、河北、辽宁、新疆、上海等地都有病例发生的报告。

作为全球国际化休闲城，目前，随着百姓生活水平的逐步提高，城中高层建筑的日益增多，空调广泛使用，热水管、喷水池、淋浴及加湿器等设备的普及，这些都有可能增加军团菌病的危险性。

因而，军团菌病已作为一种“现代生活文明病”在不断威胁着人们的健康。

1.2编制目的

通过实施本技术方案，构建预防为主、防治结合的军团菌病的应急处理机制，提高快速反应和应急处理能力，做到“早发现、早报告、早采样、早隔离、早治疗”，有效地控制疫情蔓延扩散，保障人民群众的身体健康和生命安全，确保社会稳定和经济发展。

1.3编制依据

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《省军团菌病应急处置技术方案》等法律法规，制定本方案。

1.4适用范围

本方案适用于应对军团菌病暴发疫情的前期准备工作及暴发发生后的应急处理工作。

2疫情分级标准及应急响应

2.1疫情分级标准

根据军团菌病疫情波及的范围、危害程度、以及对社会、经济的影响，将疫情分为四级：

Ⅰ级疫情（红色预警）、Ⅱ级疫情（橙色预警）、Ⅲ级疫情（黄色预警）、Ⅳ级疫情（蓝色预警），具体分级标准如下：

Ⅰ级疫情（红色预警）：

2周以内，一个社区、建筑工地、学校，商场，医院，宾馆等集体单位发生10例及以上军团菌病病例或死亡1例及以上或多点同时暴发。

Ⅱ级疫情（橙色预警）：

一个社区、建筑工地、学校，商场，医院，宾馆等集体单位发生5例及以上军团菌病病例，无死亡病例。

Ⅲ级疫情（黄色预警）：

一个社区、建筑工地、学校，商场，医院，宾馆等集体单位发生1例及以上军团菌病病例。

Ⅳ级疫情（蓝色预警）：

省内其他城出现军团菌病病例。

2.2分级应急响应

（1）依照疫情分类标准，确定疫情预警级别，采取不同的响应措施：

Ⅰ级疫情（红色预警）的应急响应

由省疾病预防控制中心参与现场技术指导和处置，疫情发生地及其所在疾病预防控制中心负责现场处置。

Ⅱ级疫情（橙色预警）的应急响应

由省疾病预防控制中心参与现场技术指导，疫情发生地及其所在疾病预防控制中心负责现场处置。

Ⅲ级疫情（黄色预警）的应急响应

级疾控中心参与现场技术指导，疫情发生地疾病预防控制中心负责现场处置。

Ⅳ级疫情（蓝色预警）的应急响应

级疾控中心组织技术与物资准备，由疫情发生地疾病预防控制中心负责接触者医学观察现场。

（2）应急响应的终止

末例军团菌病例发生后连续16天无新发病例出现，该次应急响应终止。

3疫情的应急监测与报告

3.1疫情应急监测

按照《省军团菌病监测方案》的要求，开展重点人群，重点地区监测，发现军团菌临床诊断病例个案应及时报告。

医疗机构医务人员接诊群体性军团菌病暴发或群体不明原因肺炎患者，具有相似临床症状，并在发病时间、地点、人群上有关联性的，要按照《群体性不明原因疾病应急处置方案》要求及时报告。

3.2疫情报告

各级各类医疗卫生机构为军团菌病临床诊断病例个案责任报告单位，执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生为责任报告人。

县区级疾病预防控制机构接到军团菌病例或暴发疫情报告后，应立即进行核实，并在2小时内向当地卫生行政部门报告，同时向级疾病预防控制中心报告。

级疾病预防控制中心接到报告后，2小时内向同级卫生行政部门和省疾病预防控制中心报告。

省疾病预防控制中心接到报告后，2小时内向同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心报告。

4先期处置

4.1现场工作的启动

县区级疾病预防控制中心接到疫情报告后，应立即确定信息是否属实，经初步证实后立即报告同级卫生行政部门，并迅速组织现场调查和实施控制措施。

级疾病预防控制中心接到下级单位的疫情报告后，应根据对事件严重性的判定或下级的请求做出相应的响应，必要时派专业人员赶赴现场指导和参与调查处置。

如果事件规模到达“突发公共卫生事件应急预案分级标准”的，应立即向同级卫生行政部门报告；同时，成立调查处理小组，成员应包括流行病学、检验、消杀等人员。

初步确定调查处理方案，准备好各种调查表格、采样用品、消杀药械等。

4.2核实疫情

首先了解诊断是否明确，是否可靠。

若诊断明确、可靠，则可明确疫情性质；否则需要进行初步调查来核实，与参与诊治的临床医生进行访谈，了解就诊的病人情况，收集病人的症状、体征和实验室资料，必要时亲自对现症病人进行体格检查和采样检测，并询问其发病经过、诊治过程、有关的流行病学史、疾病传播以及危险因子等。

最后，根据病例的临床表现、实验室结果，结合流行病学资料进行综合分析，对疫情作出初步判断。

5现场应急处置

5.1个案调查

对发现并核实后的每个病例都应及时地进行流行病学调查，完整地、逐项地填写个案调查表（见附件《军团菌病个案调查表》），并采集相应的标本。

根据病人的临床症状、体征和实验室检验结果以及流行病学特点，了解军团菌病发病及疫源地现况，以便控制疫情蔓延，积累资料，作为当地流行病学分析的基础。

在进行个案调查时应注意：

对调查表中虽然没有列入，但有流行病学意义的内容也应详细询问和描述，尽可能收集一切和阐明流行有关的材料，特别要注意详细收集指征病例和特殊病例的资料。

5.2暴发调查

根据疫点范围内病人发生的时间、地点和人群分布特点，把从现场获得的资料加以对比，综合分析暴发的影响因素和初步假设，制定针对性的调查方案，开展暴发原因调查。

5.3疫情处置

5.3.1病例定义和病例搜索

根据暴发疫情的实际情况确定病例定义，在暴发点附近搜索病例，病例定义早期亦采用较为宽松的病例定义，以便发现更多可能的病例。

5.3.2监测和宣教

加强应急监测与报告，对于发生军团菌病疫情的地区，按照军团菌病监测方案进行监测和报告；同时要全面开展宣传教育，对可疑者及易感人群选用红霉素、阿奇霉素等治疗。

5.3.3外环境监测和消毒处理

由于目前无军团杆菌疫苗，对暴发点健康人群进行健康教育外、重点进行外环境监测和消毒处理，以控制疫情的蔓延。

公共场所内发现军团菌病例或者疑似病例时，应对所使用的空调系统进行调查，明确空调系统的类别、供风范围、管道分布特点、供风对象、管道的材质和密闭状态等基本情况，对疫情可能波及的范围予以确定并采取停用等紧急控制措施，对集中空调通风系统进行消毒、监测和评价。

集中空调通风系统消毒前应先进行系统或部件的清洗，达到相应卫生要求后再进行消毒处理。

应在保证消毒效果的前提下选择对风管及设备损害小的消毒剂，必要时消毒后应及时进行冲洗与通风，防止消毒溶液残留物对人体与设备的有害影响。

清洗消毒的部位应包括空调机组的表面、送回风管道系统的表面以及过滤器（过滤网）、表冷器、加湿器、冷凝水盘、新风机组、开放式冷却塔等空调系统的关键部位。

清洗消毒方法应按照《公共场所集中空调通风系统清洗规范》由获取资质的机构进行。

空调系统经过清洗消毒后应根据《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》进行评价，合格后方可使用。

具体采样监测应注意以下几点：

（1）采样部位：

主要为集中空调的冷却塔和冷凝水集水盘，采集冷却水、冷凝水及沉积物。

（2）采样容器的准备：

可选择玻璃瓶或聚乙烯瓶，沉积物与软泥需用广口瓶，容器均需螺口或磨口，使用前消毒灭菌。

（3）采样量：

每个采样点按照无菌操作取水样（或软泥、沉积物样品）约200ml。

（4）中和余氯：

若样品是经过氯或臭氧消毒过，采样容器灭菌前加入少许硫代硫酸钠溶液以中和水样中的剩余氯或臭氧。

（5）样品运输和贮存：

样品最好在2天内送达实验室，不必冷冻，但要避光和防止受热，室温下不得超过15天。

（6）样品处理：

水样如有杂质可静置沉淀或1000r/min离心1min去除。

水样与软泥的分析操作应分别参考水质与土壤的微生物学方法。

（7）检测方法和标准：

参照《公共场所集中空调通风系统卫生规范》操作。

6医疗救治

军团菌病根据临床特征，一般分为两种类型:

一类为非肺炎型，病情较轻，潜伏期1~2天，似普通感冒或流感样起病，有发热、肌痛、咽喉疼痛、咳嗽等症状，约1~2周可自愈,又称庞蒂亚克热（Pontiacfever）。

另一类是肺炎型，潜伏期2~10天，其初发症状为全身不适、疲乏、肌肉酸痛、头痛、发热、咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难等，还能侵犯消化系统、中枢神经系统，重症病人可出现肝功能变化及肾功能衰竭，并可出现精神紊乱等脏器损害。

早期发现病人、早期治疗。

对可疑病人应及时进行特异性实验室检查以明确诊断。

肺炎型军团菌病诊断标准如下：

①临床表现：

发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状；②X线胸片具有炎性阴影；③呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在活性炭酵母浸液琼脂培养基或其他特殊培养基中有军团菌生长；④呼吸道分泌物直接荧光法检查阳性；⑤血间接荧光法：

测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：

128或以上；血试管凝集试验：

测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：

160或以上；微量凝集试验：

测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：

64或以上。

凡具有以下①、②项，同时具有③、④、⑤项中任何一项者，可诊断为肺炎型军团菌病。

确诊者可选用红霉素、阿奇霉素等或/和利福平一并使用。

复方新诺明、四环素、环丙沙星、强力霉素对部分病人有效。

应尽量避免使用糖皮质激素。

早期发现并发症如急性肾功能衰竭、休克等应及时积极抢救。

无论疑似、临床诊断或实验室确诊病例，同时具备以下3项者方可出院。

1.全身症状、肺炎表现等消失；2.体温正常3天；3.外周血常规检查恢复正常。

7防控技术效果评估

军团菌病疫情结束后，及区应急指挥部门应组织有关人员对疫情的处置工作进行评估。

评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验，以及改进建议等。

评估报告上报卫生局和政府。

8附件

附件一军团菌病个案调查表

附件二军团菌检验方法实施细则

附件一

军团菌病个案调查表

编号：

□□□□□□□□

1一般情况：

1.1姓名：

1.2性别：

⑴男⑵女□

1.3年龄（岁）:

□□

1.4职业：

□□

⑴幼托或散居儿童⑵学生⑶教师⑷医院工作人员⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾干部职员

⑿离退人员⒀家务待业⒁其他

1.5现居住地（详填）：

　　省　县（区）　乡（街道）村

1.5.1联系电话

1.6工作（学习）单位：

2发病与就诊情况

2.1发病情况

2.1.1发病时间：

年月日□□□□□□□□

2.1.2首发症状（描述）：

2.2发病地点：

省县（区）医院（学校/旅馆/其他）

2.3初诊时间：

年月日□□□□□□□□

2.4确诊时间：

年月日□□□□□□□□

2.5入院情况

2.5.1入院日期：

年月日□□□□□□□□

2.5.2所住医院名称：

2.5.3入院诊断：

2.6出院情况

2.6.1出院日期：

年月日□□□□□□□□

2.6.2出院诊断：

3流行病学史调查：

3.1请详细描述发病前二周内特殊活动情况（如到医院、去工地、旅游、聚会、野外活动等）.

3.2发病前2周内是否接触过不明原因发热或肺炎患者：

⑴是⑵否□

3.2.1如3.2选“是”，则接触地点：

3.2.2如3.2选“是”，则与患者关系是：

□

⑴家庭成员⑵同事/同学⑶同住旅馆/医院⑷社会交往⑸其他

4临床表现：

4.1发热⑴有⑵无□

4.1.1体温（最高）℃

4.2咳嗽⑴有⑵无□

4.2.1咳痰⑴有⑵无□

4.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□

4.4胸闷⑴有⑵无□

4.5呼吸困难⑴有⑵无□

4.6腹泻⑴有⑵无□

4.7中枢神经系统症状⑴有⑵无□

4.8基础疾病：

⑴糖尿病⑵高血压⑶心脏病⑷肾病⑸其他⑹

5临床及实验室检查：

5.1血常规

入院时：

白细胞计数:

×109/L中性粒细胞：

%淋巴细胞计数：

5.2胸部Ｘ线检查

入院时：

日期：

年月日结果：

⑴正常⑵渗出液⑶其他

5.3军团菌血清学检测结果：

⑴阴性⑵阳性⑶未检测

5.4军团菌PCR检测结果：

⑴阴性⑵阳性⑶未检测

5.5军团菌病原分离结果：

⑴阴性⑵阳性⑶未检测

6转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：

6.1最后诊断：

⑴军团菌肺炎⑵其他

6.2转归:

⑴痊愈⑵死亡□

若病例死亡,则填写6.2.1

6.2.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□

调查者签名：

调查时间：

年月日

附件二

军团菌检验方法实施细则

1适用范围

本细则适用于各类样品中军团菌的检测鉴定。

2标本的采集

2.1血液标本：

双份血清，第一份血液标本于病人入院时采集2~3ml血液分离血清作血清学诊断；第二份血液于病人出院时采集2~3ml。

血清于-20℃冰箱保存。

2.2支气管肺泡灌洗液、胸水、痰液或纤支气管镜标本：

取标本后立即送检，如标本放置30min以上时，应将标本放4℃冰箱，如放置24~48小时，则应放-20℃以下保存。

应避免反复冻融。

2.3大型医院、宾馆等冷却水样：

采集水样500ml/份，取样后立即送检。

如标本需放置30min以上时，应放于4℃保存。

24小时内检测。

3检测依据

3.1国家《传染病诊断标准》.军团病诊断标准及处理原则.》.WS195-2001

3.2卫生部.军团病诊断标准及处理原则，2002年

3.3上海卫生防疫站.卫生防疫细菌检验（第一版）.上海科技出版社，1979

4设备与材料

4.1冰箱：

4～-20℃

4.2恒温培养箱：

36±1℃

4.3振荡器

4.4显微镜：

40x100x

4.5离心机：

12000rpm

4.6架盘药物天平：

0g-500g,精度0.5g

4.7锥形瓶：

100mL、500mL

4.8灭菌吸管：

1mL（具0.01mL刻度）、10mL（具0.1mL刻度）

4.9灭菌平皿：

直径90mm

4.10灭菌试管：

16mm×160mm.，一般用的是18*180mm

4.11温水浴箱：

36±1℃

4.12二氧化碳培养箱：

5%CO236±1℃

4.13紫外灯

4.14过滤器

5培养基和试剂

5.1BCYEα琼脂成份：

N-2-乙酰胺基-2-氨基乙烷磺酸（ACES）10.00克

氢氧化钾片（85%KOH　试剂级）2.80克

活性炭（NoritA）1.50克酵母浸膏（Difco）10.00克

琼脂（Difco）17.00克

α-酮戊二酸（单钾盐）1.00克

L-半胱氨酸盐酸盐（溶于10毫升蒸馏水中）0.40克

焦磷酸铁（溶于10毫升蒸馏水中）0.25克

蒸馏水1000毫升

5.2甘氨酸、万古霉素、多粘菌素B（GVP）琼脂

成份：

除上述每升BCYEα琼脂成份外，再加：

甘氨酸3.00克

万古霉素5.00毫克

多粘菌素B10万单位

5.3明胶酶试验培养基

此培养基的制备，除用明胶（每100ml中加3g）代替琼脂外，其它同BCYEα培养基。

5.4酪氨酸BCYEα培养基

在BCYEα琼脂中除去碳粉，再于每升培养基中加0.45g酪氨酸。

试验时划种平板，于37℃培养5天观察结果。

5.5血平板

5.6无半胱氨酸BCYEα平板

5.71%新配制的四甲基对苯二胺水溶液

5.83%新配制的过氧化氢液

5.91%马尿酸钠水溶液

5.103.5%茚三酮

5.112%亚甲兰水溶液

5.1210%中性福马林液

5.1396孔U型（8×12）微孔板和微量移液器（8道及单道）

5.140.01mol/LpH2.0的盐酸

5.150.3mol/lKOH

5.16革兰氏染色液

5.17军团菌成套诊断血清

6检验程序（军团菌检验程序）

痰、肺或其它组织（均用少量蒸馏水调匀或机械研磨成均匀的悬液）和气管灌洗液等标本

直接免疫荧光法镜检酸处理或放50℃30min必要时放－70℃保存

划种GVPC琼脂平板（36℃，5%CO27—14天）

血液标本

水样类标本

水样（0.5L～5L水的离心沉淀物或经过滤后的0.22μm孔径滤膜）

或水龙头等处的棉拭子洗液

菌种初步鉴定

BCYEα琼脂平板上的可疑菌落

接种无半胱氨酸的BCYEα琼脂平板

（36℃，5%CO23～7天）

生长不生长

（从原始平板做革兰氏片染色镜检）

第2天生长第3天后生长　　　　　　　　

出单个菌落的革兰氏阴性杆菌阴性杆菌阳性杆菌或阴性球菌

不是军团菌接种血琼脂平板可能是军团菌不是军团菌

不生长生长

可能是橡树岭军团菌不是军团菌

菌种做进一步鉴定

7操作步骤

7.1样品处理

7.2病人培养标本

加热处理：

将标本放50℃水浴30min，可杀灭大部分杂菌而不影响军团菌的存活。

7.3环境标本（水样）

加酸处理：

采集500ml水样，经0.22μm孔径的滤膜抽滤后，将滤膜剪碎，放置于5ml原水样中混匀。

取1ml混匀或研匀的标本，加于试管中，并于其中加1ml0.01mol/LpH2.0的盐酸，充分混匀。

然后于室温中作用5～15min，再于其中加0.03mol/lKOH若干以中和酸的作用。

取0.2ml处理水样培养。

7.4血清学试验标本

于发病时和两周后采血，测定军团菌抗体效价，每次采血2毫升（不加抗凝剂）并分离血清。

单次采血可在发病一两周后。

7.5培养分离军团菌

菌的标本材料如胸水，可以在离心沉淀后划种BCYEα琼脂平板，而污染的材料则应先划种GVPC琼脂平板，划种时应先在原始区浓厚接种，然后再分离单个菌落。

将平板放36℃5%CO2培养箱（或烛缸）培养。

每日观察结果。

7.6生化鉴定

7.6.1氧化酶试验

采用平板法或滤纸法，即将1%新配制的四甲基对苯二胺水溶液直接滴在BCYEα琼脂平板新生长出的菌苔和菌落上，30秒内出现明显深紫色时为阳性，或直接挑取新鲜菌落揉擦在清洁的白色泸纸上，再滴加试剂于其上，30秒内出现深紫色为阳性。

7.6.2触酶试验

准备一管新培养的BCYEα斜面培养物，于其中滴加3%过氧化氢液，立即出现大量气泡者为阳性。

也可用铂丝、小玻棒等挑取少量新鲜生长的菌落或菌苔，研均于盛有少量3%过氧化氢液的清洁试管内，立即出现大量气泡者为阳性。

7.6.3动力试验

用军团菌营养肉汤的新鲜培养物做悬滴法。

观察时注意与布朗氏运动区别。

测定菌落荧光：

将被试菌接种酪氨酸BYE琼脂平板，待生长出单个菌落后，在黑暗处以长波（365mμm）紫外线照射下，观察菌落发出的荧光。

7.6.4棕色色素产生试验

将被试菌划种酪氨酸BYE琼脂平板，待生长出单个菌落后（36℃培养7天），观察菌落和菌苔，出现棕色时为阳性。

7.6.5马尿酸水解试验

将一满环（环直径3mm）BCYEα琼脂斜面的生长物，接种于马尿酸盐管（内含1%马尿酸钠水溶液0.4ml）中，使其成均匀混浊菌悬液，放36℃水浴18～20小时，再于其中加入0.2ml茚三酮试剂液（将3.5%比例的茚三酮溶解于按1∶1混合的丙酮与正丁醇中，新鲜使用或黑暗中保存短时间），放36℃水浴10min，取出后在20min与未接种的马尿酸盐管作空白对照，同样的条件下，嗜肺军团菌通常于5～15min形成兰色（阳性），而一般其它军团菌则于15min后完全无颜色改变。

7.6.6BCP试验

取0.05%溴甲酚紫水溶液1滴，加在一滤纸处，再用接种环取较大量BCYEα琼脂上新生长的菌落或菌苔于滴过试剂的滤纸处，如在1min内出现绿兰色，则此试验为阳性；黄色或暗绿色为阴性。

7.6.7测定β内酰胺酶产生试验

有多种方法。

有条件时建议采用硝化先锋霉素（Nitrocefin）纸片法，阳性时纸片由淡黄色变为深红色。

一般均认为此法是最灵敏、准确和方便的方法。

7.6.8明胶水解试验将待试菌穿刺接种于明胶酶试验培养基管，放22℃培养至少14天，如出现液化时为阳性。

7.7军团菌血清分型

鉴定时采用玻片凝集法，可参照标准分型表判定结果。

如符合以上结果，可按上表报告检出某种军团菌。

表1军团菌科各常见种的表型试验鉴定特征

菌株名

血清型数

在各种琼脂上生长

氧化酶

触酶

动力

菌落荧光

马尿酸水解

BCP斑点

棕色素

β内酰胺酶

明胶液化

BCYEα

缺半胱氨酸BCYE

血平板

嗜肺军团菌

+/-

米克戴德军团菌

+/-

博杰曼军团菌

蓝白

+/-

杜莫夫军团菌

+/-

蓝白

长滩军团菌

+/-

约旦军团菌

高尔曼军团菌

+/-

蓝白

菲利军团菌

+/-

阿尼沙军团菌

+/-

蓝白

詹姆斯敦军团菌

红光军团菌

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