直肠癌规范化诊疗指南Word文档格式.docx
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5.3.1症状
主要表现为直肠刺激症状：
便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2直肠指诊
凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。
检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
5.4辅助检查
5.4.1内镜检查
内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。
内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。
取活检时需注意取材部位，做多点取材。
如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。
5.4.2X线检查
气钡双重对比造影X线摄片检查表现有：
①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；
②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；
③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；
④不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；
⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。
应注意，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。
5.4.3B型超声波检查
腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。
5.4.4CT扫描检查
腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。
5.4.5胸部X射线摄影检查
应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。
对于胸部X线检查异常者行胸部CT检查除外转移。
5.4.6盆腔MRI检查
MRI具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。
5.4.7实验室检查
血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。
5.4.8心电图检查
6直肠癌的分类和分期
6.1直肠肿瘤的组织学分类
表1WHO直肠肿瘤组织学分类（2010）
上皮性肿瘤
癌前病变
腺瘤8140/0
管状8211/0
绒毛状8261/0
管状绒毛状8263/0
锯齿状8213/0
不典型增生（上皮内肿瘤），低级别8148/0
不典型增生（上皮内肿瘤），高级别8148/2
锯齿状病变
增生性息肉
广基锯齿状腺瘤/息肉8213/0
经典锯齿状腺瘤8213/0
错构瘤
Cowden相关性息肉
幼年性息肉
Peutz-Jeghers息肉
癌
腺癌8140/3
筛状粉刺型腺癌8201/3
髓样癌8510/3
微乳头状癌8265/3
黏液腺癌8480/3
锯齿状腺癌8213/3
印戒细胞癌8490/3
腺鳞癌8560/3
梭形细胞癌8032/3
鳞状细胞癌8070/3
未分化癌8020/3
神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（NET）
NET1级（类癌）8240/3
NET2级8249/3
神经内分泌癌（NEC）8246/3
大细胞神经内分泌癌8013/3
小细胞神经内分泌癌8041/3
混合性腺神经内分泌癌8244/3
EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤8241/3
L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤8152/1
间叶性肿瘤
平滑肌瘤8890/0
脂肪瘤8850/3
血管肉瘤9120/3
胃肠道间质瘤8936/3
Kaposi肉瘤9140/3
平滑肌肉瘤8890/3
淋巴瘤
继发性肿瘤
6.2直肠癌的分期
6.2.1Dukes分期
由于1932年Dukes提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期
DukesA期：
肿瘤局限于肠壁内；
DukesB期：
肿瘤侵犯至肠壁外；
DukesC期：
有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
6.2.2TNM分期
美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。
表2TNM分期（AJCC,2009第七版）
T-原发瘤分期
Tx原发肿瘤不能评估
T0无原发肿瘤证据
Tis原位癌：
上皮内或粘膜固有层
T1肿瘤侵犯粘膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织
T4肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构
T4a肿瘤穿透脏层腹膜表面
T4b肿瘤直接侵犯其他器官或结构
N–区域淋巴结
Nx区域淋巴结不能评价
N0无区域淋巴结转移
N11-3个区域淋巴结转移
-N1a1个区域淋巴结转移
-N1b2-3个区域淋巴结转移
-N1c无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）
-N2≥4个区域淋巴结转移
-N2a4-6个区域淋巴结转移
-N2b≥7个区域淋巴结转移
M-远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
-M1a单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）
-M1b多个器官或部位发生转移或腹膜转移
TNM分期及Dukes分期
stage
T
N
M
Dukes
MAC
Tis
N0
M0
-
I
T1
A
T2
B1
IIA
T3
B
B2
IIB
T4a
IIC
III
T4b
任何T
N1，N2
C
B3
IIIA
T1-T2
N1/N1c
C1
N2a
IIIB
T3-T4a
C2
T2-T3
C1/C2
N2b
IIIC
N1-N2
C3
IVA
任何T
任何N
M1a
IVB
M1b
前缀p：
为术后病理分期
7诊断和鉴别诊断
7.1诊断
年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：
①Ⅰ级亲属有直肠癌病史者；
②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；
③大便隐血试验阳性者；
④以下五种表现中具有2项以上者：
粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此高危人群行肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。
7.2鉴别诊断
对有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查，排除直肠癌的可能性。
通过直肠指诊、内镜检查及病理检查明确诊断。
在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
8治疗
8.1治疗原则
临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。
根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。
合理地利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。
直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
8.2手术治疗
8.2.1手术治疗适应证
8.2.1.1全身状态和各脏器功能可耐受手术。
8.2.1.2肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
8.2.1.3已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。
8.2.1.4广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术，为下一步治疗创造条件。
8.2.2手术治疗禁忌证
8.2.2.1全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
8.2.2.2广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
8.2.3手术治疗方法的选择
8.2.3.1直肠癌局部切除手术需严格把握以下手术指征①肿瘤侵犯肠周径＜30％；
②肿瘤大小＜3cm；
③切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；
④肿瘤活动，不固定；
⑤肿瘤距肛缘8cm以内；
⑥仅适用于T1N0M0肿瘤；
⑦内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；
⑧无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；
⑨高-中分化；
⑩治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
注：
局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差的高危患者则应行经腹切除术。
拒绝手术患者考虑放射治疗。
8.2.3.2经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的标准术式，是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。
切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。
8.2.4手术方式
直肠癌低位前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann手术等。
8.2.5转移灶的处理
8.2.5.1肝转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。
切除后剩余肝脏必须能够维持足够功能。
达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。
不可切除的病灶经化疗后需重新评价切除可行性。
当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。
全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。
当原发灶必须能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。
8.2.5.2肺转移完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。
有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。
当原发灶必须能根治性切除或已得到完整切除时，某些患者可考虑多次切除。
8.3放射治疗（不具备放疗条件转上级医院）
放射治疗主要用于可手术直肠癌患者的术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌患者的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗。
8.3.1直肠癌放射治疗原则①采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步放化疗；
②放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；
③术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；
④术前放化疗病例应在明确病理诊断后进行。
8.3.2直肠癌分期治疗模式①I期（T1-2N0M0）经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步放化疗；
②II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的标准治疗为术前同步放化疗或术后同步放化疗；
③T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率；
④IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T1-4N1-2M1，建议术后辅助化疗后行盆腔同步放化疗；
⑤术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放疗，建议术后同步放化疗。
不能手术切除的、复发后无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，进行同步放化疗，缓解症状，提高生存质量并延长生存时间，部分病例转为手术切除；
⑥如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术后同步放化疗；
⑦骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。
8.4化学治疗
8.4.1辅助化疗
8.4.1.1辅助化疗的适应症
II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。
8.4.1.2辅助化疗方案
5-FU/CF；
卡培他滨单药；
奥沙利铂+5-FU/CF；
奥沙利铂+卡培他滨；
不推荐伊立替康作为直肠癌术后的辅助治疗。
8.4.1.3辅助化疗的时间
目前推荐直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。
8.4.2转移性直肠癌的全身化疗
化疗可以延长转移性直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。
氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。
奥沙利铂和伊立替康治疗转移性直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。
但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
对于一般状况良好（ECOG0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。
二线化疗可选择一线未用过的药物。
对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或卡培他滨单药化疗。
对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。
9随访
对治疗后的直肠癌病人进行定期复查和随访。
术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，至5年；
5年之后每年1次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏B超及CEA等肿瘤标志物检测。
高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆增强CT检查（共3年）。
术后1年内行肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；
如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月内行肠镜检查。
低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。
附录1
直肠癌手术后病理描述（模板）
直肠癌标本大体检查常规
1、描述记录
结肠/直肠
切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另一侧切缘厘米处见型（包括外观描写）肿物（单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目）：
大小--×
--×
--厘米，切面性状;
浸润深度至。
肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。
肠壁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米；
肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米；
肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。
2、Miles手术/直肠
切除肠管总长厘米，肛管长厘米，距上切缘厘米，距齿状线厘米处见型（包括外观描写）肿物：
大小---×
---×
---厘米，浸润深度至，是否侵及齿状线，切面性状。
肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/必要的阴性所见）。
肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。
肛管皮肤情况。
附录2
直肠癌手术后病理诊断报告内容
1、肿瘤
（1）组织分型
（2）组织分级
（3）浸润深度
（4）脉管浸润
（5）神经周围浸润
（6）肿瘤旁淋巴组织反应
（7）肠周脓肿形成
2、切缘
（1）近端
（2）远端
（3）基底切缘（直肠）
3、其他病理所见
4、区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部）
（1）总数
（2）受累的数目
5、远处转移
6、其他组织/器官
7、特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
8、有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确，从而减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。
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