住院部护理工作制度Word文档格式.docx
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7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者
护理要求：
1严密观察患者病情变化，监测生命体征
2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
3根据医嘱，准确测量出入量
4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。
实施安全措施
5保持患者的舒适和功能体位
6实施床旁交接班
3
二、一级护理
1病情趋向稳定的重症患者
2手术后或治疗期间需要严格卧床的患者
3生活完全不能自理且病情不稳定的患者
4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理要求：
1每小时巡视患者，观察患者病情变化
2根据患者病情，测量生命体征
3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
5提供护理相关的健康指导
三、二级护理
1病情稳定，仍需卧床的患者
2生活部分自理的患者护理要求：
1每2小时巡视患者，观察患者病情变化
4根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施
4
5提供护理相关的健康指导三级护理
1生活完全自理且病情稳定的患者
2生活完全自理且处于康复期的患者护理要求：
1每3小时巡视患者，观察患者病情变化
4提供护理相关的健康指导
5
护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成
的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量
标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（1级）：
由2—3人组成，病区护士长参
加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中
存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检
查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表
报上一级质控组。
2、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：
由8—10人组成，护理部主
任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性
的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日
以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表
6
并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，
每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结
并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
7
护理质量持续改进方案
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
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病房一般消毒隔离管理制度
一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。
地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。
发现明确污染时，应立即消毒。
患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
四、患者的衣服、被单每周更换一次。
被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。
用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
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十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2
次。
病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
十二、重点部门：
如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、
CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行
相应部门的消毒隔离要求。
十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
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护理安全管理制度
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。
保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；
急救药品符合规定，
用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；
无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
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护理不良事件报告制度
1各科室建立互利不良事件登记本，登记不良事件发生的经过、原因、后果等并及时上报
2发生不良事件后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并进行详细记录。
3科室一旦发生严重护理不良事件，责任者要立即报告护士长，护士长在24小时内报告护理部，责任单位应在三天内提交书面检查材料。
一般差错等不良事件每月以文字形式向护理部汇报。
4对发生不良事件的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给以严肃处理。
5护理部应定期组织护士长分析不良事件发生的原因，并提出防
范措施
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皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，
均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士
交班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要
填写科室名称；
在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
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患者身份识别制度
1医务人员严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
2对住院、手术、昏迷、神志不清、无自主能力、重症患者以及
ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿、婴幼儿等必须使用腕带标识。
3严格执行腕带管理制度，腕带内容应填写齐全，护理人员在进
行各项诊疗操作前，必须认真核对患者的各种信息。
4带有腕带标识的患者入科，应将交班内容记录在护理记录单上
并签字。
5患者在转运交接中，应加强患者身份识别；
手术患者手术室接诊护士、巡回护士必须与其他医务人员认真核对患者信息，确认无误后方可进行手术。
术毕回房应与病房护士严格交接班，双方在护理记录单上签字。
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抢救工作制度
一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢
救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。
各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：
定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。
抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。
口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；
保留安瓿以备事后查对。
及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。
烦躁、昏
迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
预防和减少并发症的发生。
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护理交接班制度
一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理病人。
二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。
由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。
护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。
接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。
交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入
院患者进行床头交接。
未交接清楚前，交班者不得离开岗位。
凡因交
接不清所出现的问题由接班者负责。
六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物
品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
七、交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查
患者的准备工作及注意事项。
当天患者的总数、新入院、出院、手术、
分娩、病危、死亡、转科等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的
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留取等。
八、交班方法
1、文字交接：
每班书写护理记录单，进行交班。
2、床头交接：
与接班者共同巡视病房，重点交接新入院、危重
及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
3、口头交接：
一般患者采取口头交接。
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查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核
对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。
医嘱要班班查
对，每天总查对。
每周大查对一次，护士长参加并签名。
每次查对后
进行登记，参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：
操作前、操作中、操作后查对；
七对：
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。
抢救时医师可下达口头医嘱，
护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。
抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
4、输血：
取血时应和血库发血者共同查对。
血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；
八对：
姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结
果、血液种类及剂量。
确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。
输
血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。
将血袋上的条形
码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品
质量，不符合要求者不得使用。
摆药后须经两人查对后再执行。
6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内
容，确保无误。
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7、手术查对制度
①、六查十二对：
六查：
（1）到病房接患者时查
（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）
消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。
十二对：
科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、
手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、
手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
②、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理
检验单一并送检。
③、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
8、供应室查对制度
①、回收器械物品时：
查对名称、数量，初步处理情况，器物
完好程度。
②、清洗消毒时：
查对消毒液的有效浓度及配制浓度；
浸泡消
毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。
③、包装时：
查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
④、灭菌前：
查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法
是否正确；
灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
⑤、灭菌后：
查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。
植入
器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
⑥、发放各类灭菌物品时：
查对名称、数量、外观质量、灭菌
标识等。
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⑦、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条
件是否符合要求。
⑧、一次性使用无菌物品：
要查对批批检验报告单，并进行抽
样检查。
⑨、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
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给药制度
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度。
操作前、操作中、操作后查。
床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。
用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。
静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。
多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。
口服药杯定期清洗消毒备用。
九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。
向患者做好解释工作。
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执行医嘱制度
一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。
二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、
药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。
三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”
四、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。
五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无
误后再执行，并监督医生补开医嘱。
六、对有疑问的医嘱问清后再执行。
七、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查
对记录。
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护理查房制度
一、护理部主任查房
1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌
技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态
度等为主要内容，并记录查房结果。
2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。
事先通知
病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，
查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完
毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促
使护理质量达标。
二、护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、
无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，
并做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病
例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进
行提问，由护士长做总结。
三、参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科
室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
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患者健康教育制度
一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的
宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1、个体指导：
内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、
饮食卫生；
常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；
急救常识、
妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、
家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：
门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时
间。
采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进
行。
3、文字宣传：
以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、
图画、诗歌等形式进行。
三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生
知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应
有卫生常识及防病知识的宣教。
住院患者的宣教要记录在健康教育登
记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
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护理会诊制度
一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。
被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。
责任护士负责汇总会诊意见。
四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。
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护理业务学习制度
1、科内每月业务学习1-2次，由护士长主持。
2、每月学习内容包括中医护理及护理学的相关知识
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