新版护士延续注册申请材料Word格式文档下载.docx
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注册所在医疗机构执业许可证副本复印件
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承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）
11
授权委托书
行政许可
申请人
申请人：
（印章）
法定代表人（或委托代理人）：
年月日
行政许可受理机关
承办人：
附件2
护士延续注册
申请审核表
身份证号：
护士执业证书编号：
医疗机构名称：
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
编号（注册机关填写）：
哈尔滨市护士延续注册申请审核表
填报日期：
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
护士执业证书编号
专业学习经历
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
5．注册机关意见（由注册机关填写）
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由：
注册机关盖章
附件：
护士执业注册聘用证明
甲方（聘用单位）
甲方名称:
哈尔滨市阿城区中医医院
法定代表人（签名）：
职务：
院长
甲方医疗机构登记号：
黑卫医证非字哈第0042号
地址：
阿城区通城路81号邮政编码：
150300
联系电话：
乙方（受聘护士）
姓名：
性别：
民族：
出生年月：
学历：
专业：
身份证号码：
住址：
一、聘用合同期限
（一）本合同期限为年或月，自年月日起，至年月日止。
试用期为个月，
自年月日起，至年月日止。
二、聘用岗位
甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。
甲方（加盖公章）：
乙方签名：
护士执业注册健康体检表
体检医院名称：
体检日期：
姓名
性别
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克
（盖体检医院公章）
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
咽
喉
听力
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
口
腔
粘膜
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
血压
/mmHg
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
附
报
告
单
胸透或胸X片
心电图
签名
肝功能
乙肝表面抗原
血常规
尿常规
体
结
果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：
心血管病；
脑血管病；
慢性呼吸系统病；
慢性消化系统病；
慢性肾炎；
结核病；
糖尿病；
其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
（体检医院盖章）
主检医师签名：
用
人
位
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：
注：
1、体检医院为二级以上综合医院。
二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
兹委托（身份证号码：
）
代表本单位全权办理
相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。
委托单位（签章）：
委托人（签字）：
受托人（签字）：
年月日
承诺书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请医疗机构（盖章）：
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