护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明.docx
《护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明.docx(7页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明
护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明
附件T
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫
生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期:
年月日
1•申请人情况
□
姓名
性别
民族
出生日期
年月
日
国籍
身份
证号
通过护士执业
资格考试时间
考试年成绩
毕业
学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学
制
健康状况
专业学习经历
2•拟聘用申请人的工作单位情况
工作单
位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)
地区(市)县(区)
邮政编码
单位
电话
3•是否首次注册
否口
是口
4•如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月
日
工作经历
5.申请人签名
6•拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□
不同意口
单位法定代表(授权者)签
字
单位盖章
填写日期年月日
7•注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册口护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
附件4河南省护士注册健康体检表
姓名
性另y
出生年月
照片
身份证号
联系电话
工作单位(毕业院校)
请您如头提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。
(在母项后面打2)
精神病
有□无口
癫痫病
有□无口
癔症
有□无口
严重的神经官能症
有□无口
吸食、注射毒品史
有□无口
严重的心脏病、心肌病
有□无口
慢性肾炎
有□无口
尿毒症
有□无口
传染性疾病
有□无口
影响肢体活动的神经系统疾病
有□无口
内
科
血压
/mmHg
心脏
医师意见
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
签名
身高
cm
体重
Kg
医师意见
外
皮肤
颈部
科
脊柱
四肢关节
签名
肛门生殖器
其他
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
左
左
科
眼底
其他
签名
耳
听力
左耳米
右耳
米
医师意见
鼻
喉
唇腭
嗅觉
科
耳鼻咽喉
其他
签名
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:
血常规、肝功能、肾功能)
主检医师签字:
体检医院公章
年月日
医疗、预防、保健机构聘用证明
姓名
性别
出生年月
民族
所学系、专业
学历
取得学历时间
专业技术职称
身份证号码
家庭地址及邮政编码
聘用机构名称、地址、邮
编及登记号
聘用时间(年、月、日)
聘用期岗位
聘用期间
工作的基
本情况
聘用期的
考核情况
聘用机构法人聘用机构公章
(负责人)签字:
年月日
注:
本表是护士执业注册专用,由聘用机构填写
以上表格A4纸正反两面打印。