临床医学概要病例分析Word格式文档下载.docx
《临床医学概要病例分析Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学概要病例分析Word格式文档下载.docx（18页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及
请分析：
初步诊断及诊断依据；
进一步检查；
病例分析四
患者男性，17岁，学生。
发热、发冷3天。
患者于3天前淋雨后出现发热，体温39C，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。
来诊前咳痰带血丝。
体温39.2C，呼吸32次/分，脉搏110次/分，血
压90/60mmHg,营养中等，神清，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。
右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。
心（-）,腹（-）。
第四章心血管系统疾病病例分析
女性，72岁，有心脏病史数年。
近日因胃肠炎输液，输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：
心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，中下肺有较多湿啰音，心电图示V〜V导联ST段下移0.2mV,
T波倒置。
问题：
（1该病例应考虑发生什么急症？
（2）应进行哪些紧急治疗？
病例分析二
患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。
近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。
夜尿2-
3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。
既往史与家族史：
高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。
有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：
BP160/110mmHgP110次/分R29次/分，体重79Kg,颈静脉怒，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。
心脏检查可闻及舒早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。
实验室检查：
血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳31mmol/L，血糖6.5mmol/L，尿酸420umol/L，尿素氮23mmol/L，血肌酐115umol/L，谷丙转氨酶102U/L。
胸片：
提示少量胸腔积液，心脏扩大。
心电图：
左室高电压，未见ST-T缺血样改变。
超声心动图：
测量左室舒未期径60mm射血分数为35%。
请问该病诊断为什么以及依据是什么？
进一步需要做什么检查？
其治疗原则是什么？
病例分析三
1.病例:
患者,男,55岁,教师。
发现血压升高6年,血脂增高1个月。
现病史：
患者6年前在例行体检时发现血压升高,最高达170/IIOmmHg无头晕、头痛及心悸,一直规则服用氨氯地平及美托洛尔治疗,血压控制在130/80mmHg^右。
1个月前在本院门诊查血清TC6.25mmol/L,甘油三酯4.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.53mmol/L,门诊以“高血压病,高脂血症”收住院。
既往史：
既往体健,否认“肝炎”、“支气管哮喘”及“糖尿病”等病史。
个人史：
平时生活饮食规律,吸烟30年,每天20支。
婚育史：
已婚,爱人及子女均健康。
家族史：
母亲体健,父亲有高血压病,60岁时患脑梗死,72岁时死于脑出血。
入院时查体：
血压140/80mmHg体型肥胖。
心脏听诊偶发期前收缩，其余检查均正常。
辅助检查：
①血脂：
总胆固醇6.25mmol/L，甘油三酯4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.92mmol/L;
②心电图：
左室高电压，偶发房性期前收缩；
③空腹血糖6.56mmol/L，餐后2小时血糖9.05mmol/L；
④心脏彩超：
左室后壁12.5mm室间隔12.5mm,E/A<
1。
2.诊治
最后诊断：
①咼血压病3级极咼危组；
②咼脂血症；
③糖耐量异常。
治疗方案：
1戒烟,限酒；
2低盐、低脂饮食、加强运动、控制体重；
3抗血小板治疗：
阿司匹林；
④降压治疗：
氨氯地平联合培哚普利；
⑤强化降脂治疗：
阿托伐他汀20mg/d，定期复查血脂、肝功能、肌酸激酶；
⑥对症支持治疗。
经上述治疗4周后,血压控制在120/80mm日^左右,无咳嗽等不良反应。
血脂复查：
LDL-C3.78mmol/L,TC5.35mmol/L,TG3.61mmol/L，HDL-C1.05mmol/L。
肝功能及肌酸激酶均正常，糖耐量试验仍提示为糖耐量低减，嘱患者注意控制饮食，减轻体重。
考虑血脂没有达到目标值，而且TG仍较高，加用微粒化非诺贝
特0.2g/d治疗。
加用非诺贝特治疗4周后再次复查血脂示LDL-C2.13mmol/L，TC4.19mmol/L，TG1.57mmol/L，HDL-C1.48mmol/L。
嘱其继续坚持该用药方案治疗，监测血压并定期复查血脂、血糖、肝功能和肌酸激酶。
3.问题：
该病例的特点与合理用药？
第五章消化系统病例分析
患者，男，45岁，从事记者职业。
因反复上腹胀痛1年余，加重1周，而来院检查。
患者1年前开始出现上腹胀痛，嗳气、反酸，餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐。
左上腹部有轻微压痛。
请分析患者初步诊断及诊断依据；
是否需进一步检查；
60岁，男性，反复中上腹隐痛10余年，餐后明显，曾行X线胃肠钡透发现“胃窦部龛影”，服用雷尼替丁可缓解，近1年来疼痛发作频繁，无规律，经常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明显。
贫血、消瘦外观，中上腹部压痛。
粪隐血阳性。
分析：
（1）最可能的诊断是什么？
（2）何种检查最有可能获得确诊？
（3）该患者的治疗措施是什么？
女性，50岁，患者2010年1月出现胀腹、恶心，但未予重视，后出现身目黄染，在当地医院及治疗未见好转，并出现昏迷，遂来我院。
症状：
住院该患者表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎靡。
检查：
肝功AST/ALT:
104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s，B超肝硬化失代偿、腹水大量。
请分析该患者初步诊断及诊断依据；
进一步检查；
治疗要点。
患者，女，61岁，于2012年10月4日晚出现右上腹发性绞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐。
于次日上午来院就诊。
患者既往有高血压，糖尿病史，无手术外伤史，无药物过敏史。
T36.8C,P87次/分，R18次/分，BP178/102mm，g胆囊区压痛明显，腹肌紧，无反跳痛。
请分析：
病例分析五
患者，女，50岁，因饮酒后出现上腹疼痛伴呕心呕吐12小时来院就诊。
病人餐后突然感左上腹部疼痛，呈持续性加重，并向腰部放射，呕吐3次，呕吐物为食物残渣，无黄色胆汁。
体检：
T38.9C,P98次/分，R20次/分，
BP125/80mmHg急性面容，被迫体位，皮肤巩膜无黄染，左上腹部有压痛、反跳痛，腹肌紧，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。
WBC14.2<
109/L，血
淀粉酶1200U/L。
第六章泌尿系统疾病
病例摘要:
患者，某，女，30岁，已婚。
发热2日，全身乏力，伴尿频、尿急、尿痛、恶心、呕吐，左侧腰痛明显。
T39C,P110次/分；
左肾区叩击痛，左脊肋角压痛。
血常规：
WBC11.2*109/L,N0.8。
尿常规：
镜下血尿、脓尿、白细胞管型。
病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。
3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。
T367C,P82次/分,
R20次/分，BP150/100mmHg面色苍白，双下肢凹陷性水肿。
尿检：
尿蛋白++、红细胞++;
红细胞3.0x1012/L、血红蛋白90g/L。
初步诊断及诊断依据；
病例分析三病例摘要:
患者女性，32岁。
因"
感冒"
后一周出现全身浮肿、腰痛来诊，化验尿常规及血浆蛋白结果如下：
PRO++（+正常为阴性），GLU-（正常阴
性），RBC3-5个/高倍（正常0〜1个/高倍）WBC35个/高倍（正常0〜5个/高倍）,24小时尿蛋白定量：
5g，血浆白蛋白（ALB22.6g/L（正常值为35〜50g/L）,请分析：
第七章血液系统病例分析
病例摘要:
患者女性,30岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃肠道反应仅用过1天。
无便血、黑便、鼻衄和齿龈出血，尿色异常。
近2年月经量明
显增多。
贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，心肺无异常，肝脾不大。
化验：
Hb60g/L,RBC3.0X1012/L,MCV70fl,
MCH25pgMCHC30%WBC6.5X109/L,分类：
中性分叶70%淋巴27%单核3%PLT260X109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50g/dl。
治疗原则。
患者，男，25岁，因发热伴皮肤瘀斑1周来诊。
T39.5C,皮肤遍布大小不等的瘀点和瘀斑。
红细胞3.0X1012/L，网织红细胞计
数0.005，白细胞2.8X109/L，血小板40X109/L0骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。
初步诊断及诊断依据；
治疗原则0病例分析三
患儿，女，5岁，诉两周前接触新家具（可能为油漆）后当晚出现下肢皮疹数个，后自动消退；
数日后出现右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；
双下肢行走时疼痛，无其他关节痛；
无发热，无腹痛，无血尿，无血便0查体：
右踝部水肿，有压痛；
右下肢伸侧可见2〜3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色。
神经系统查体阴性。
辅检：
尿隐血+〜++,血常规示血小板计数250X109/L;
粪便隐血阴性0请分析：
治疗原则0病例分析四
男性，40岁，干部，因10天来发热伴出血倾向来诊，伴全身酸痛，咽痛，同时发现刷牙时牙龈出血，曾在当地验血“有异常”（具体不详），自服抗感冒药治疗无效来诊0病后进食少，睡眠差0查体：
急性热病容，前胸和下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（+）0胸骨轻
压痛，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿0实验室检查：
Hb95g/L，Ret0.5%，WBC3.8X109/L,原幼细胞占48%PLT30X109/L;
尿常规（-）;
粪常规（-）。
请分析：
治疗原则0
第八章分泌系统及代性疾病
女，40岁，家庭妇女0因多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、
气短1月来院就诊。
1年前无明显原因感心悸，易饥，食量由原来的6两/日增
至1斤/日，同时怕热多汗，话多、易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，于当地医院查T3、T4、TSH后诊断为“甲亢”，给予口服他巴唑治疗，1月后病情好转，半年前自行停药。
1月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。
病后大便每日2〜3次，成形便，体重减轻10kg。
T37C,P110次/分，R22次/分，Bp110/60mmHg消瘦，皮肤潮湿，眼球突出，闭合障碍，甲状腺U°
肿大，质软，无结节，两上极可触及震颤，可闻血管杂音，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及U/6级收缩期杂音。
双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。
男性，40岁，多饮、多尿、多食、消瘦1月。
其母患糖尿病10年。
T36.1°
C，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg身高167cm,体重75kg，较1月前减轻体重5kg。
心、肺、腹（―）。
空腹血糖18mmol/L，尿糖（++++）。
分析
1.诊断：
糖尿病（2型可能性大）诊断依据：
肥胖患者，典型糖尿病症状:
“三多一少”，有家族史。
辅助检
查：
尿糖（++++），空腹血糖18mmol/L。
2.进一步检查：
血脂、GHbA1，治疗中随时监测血糖。
3.治疗：
遵循糖尿病五大治疗要点：
饮食治疗、药物治疗、运动疗法、血糖监测及糖尿病健康教育。
第九章风湿类疾病病例分析
患者，女性，55岁，多关节肿痛4月余，从1月中旬出现右手近端指间关节（4、5）、掌指关节（1、2）肿痛，晨僵10分钟。
1月下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。
3月双腕、右踝及右足跖趾关节肿痛，伴双肩、左足、左手（3）及颈部疼痛。
无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。
既往：
患“白癜风”6年。
一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。
心、肺及腹部未见异常。
双腕关节肿（+），压痛（++），背伸受限；
右手近端指间关节（4、5）、掌指关节（1、2）肿痛，左手近端指间关节（3）关节肿（+），压痛（+）；
右膝关节肿（++），压痛（++），伸屈受限；
右踝关节肿（++），压痛（++）；
右足跖趾关节肿痛（++），压痛（++）。
血常规、肝肾功正常；
血沉97mm/hr；
C反应蛋白（CRP13.8mg/dl。
请分析患者初步诊断及诊断依据；
患者女性，27岁，低热伴关节肿痛3个月加重一周入院。
3个月前，患者无明显诱因自觉无力，四肢关节酸痛，伴有低热，T37.5C~385C，无
皮疹，偶有胸闷，心悸，无头疼及腹痛，曾服用消炎药（具体药名和药量不详），未见明显缓解，关节肿胀但活动不受限制，无晨清暮重。
近1周症状加重，胸闷，发热，体温有时可达39C，口腔黏膜出现溃疡，四肢皮肤有散在出血点，为明确诊断入院。
否认肝炎、结核等传染病史。
体温39C，心率120次/分，口腔黏膜有3处溃疡，四肢皮肤有散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
两下肺叩诊浊音，呼吸音降低，肝脾未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀。
胸透示两侧少量胸腔积液，血常规：
HblOOg/L,白细胞3X
109/L,血小板50X109/L,尿常规：
血尿、尿蛋白1g/L，自身抗体：
ANA阳性，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性。
女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8C,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%。
睡眠、大便正常，体重无明显变化。
既往半年多来有关节疼痛，有口腔溃疡，有光过敏。
T37.6C，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄
染，咽不红，颊黏膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm,质软无压
痛脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
血红蛋白82g/L,红细胞2.70X1012/L，网织红细胞7.5%,白细胞3.8X109/L，分类：
中性分叶68%，嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,尿蛋白（+），红细胞3〜8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），血总胆红素36卩mol/L,直接胆红素4卩mol/L,Coombs试验阳性，X线胸片（-）。
请分析患者初步诊断及诊断依据；
第十章神经系统病例分析
患者男，61岁。
午睡2小时起床后感左手乏力，不能握持物品，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐。
患者发现有高脂血症5年，一直未用药治疗。
神清，口齿欠清，左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力为4级，右侧肢体肌力5级。
左侧巴彬斯基征（+），左侧偏身感觉减退。
头颅CT示：
颅未见明显高或低密度影。
请分析患者初步诊断及诊断依据，需进一步行哪些检查；
患者女，59岁，退休教师。
二年前跳舞锻炼时自觉节奏跟不上了，肢体僵硬并出现不自主抖动，情绪紧时症状加重，睡眠时症状消失。
一年前逐渐出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难。
同时伴记忆力明显减退，情绪低落。
体格检查：
神清，面具脸，面部油脂分泌较多，四肢肌力正常，肢肌力呈齿轮样增高，腱反射正常，双手放置时呈搓丸样。
不自主震颤，无明显共济失调。
双侧病理征（-），交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小。
头颅CT未见明显异常。
请分析患者初步诊断及诊断依据、治疗要点。
患者，女，71岁，已婚，退休工人。
4年前患者出现记忆力减退，出现刚做过的事一会儿就忘，后并逐渐出现识别数字的能力减退，看着本按数字键也会按错。
2年前出现外出后迷路，回不了家。
1年前患者出现反应迟钝，表达不清自己想说的容，虽构音清楚，却只能表达简单的意思如吃饭等，对复杂的事不能表达。
3月前述镜子中自己的影子是妈妈伴自言自语，见到地上的垃圾均装入衣袋中，在家中无目的的东摸西摸，不主动与人交流，待人冷漠。
睡觉时不知道脱衣服，穿衣服时常将双手插入一个袖中。
体格检查未发现明显阳性体征。
精神检查：
神清欠合作，衣貌欠整洁，有纽扣扣错。
回答问题简单或错误。
记忆力检查提示近记忆很差，记不起自己上顿饭吃的什么。
但对自己什么时间结婚却记得。
未发现典型的幻觉、妄想及抑郁、焦虑情绪等，但情感反应较简单、冷漠。
家族史：
患者母亲高龄时也有类似症状，但未经诊断和治疗。
CT发现皮质性脑萎缩和脑室扩大。
请分析患者初步诊断及诊断依据。
第十一章常见外科感染性疾病病例分析
男，25岁。
有足癣。
2天前突发右小腿有片状鲜红色斑，边界清，稍高出皮面，患处呈烧灼样痛，右腹股沟有数枚淋巴结肿大。
起病以来伴头痛、畏寒、发热。
请问本病的诊断及依据是？
可能的致病菌和首选的抗生素是什么？
女性，50岁，游客，逛街途中突发左上腹部刀割样剧痛并延及全腹5分钟，伴恶心、呕吐。
就近来药店询医。
患者表情痛苦、卷曲位、不愿移动。
腹式呼吸减弱，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，腹肌紧呈“木板样”强直，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
既往有胃溃疡病史。
问：
首先考虑的疾病是？
你该怎么帮助这位游客？
如急诊入院，医院可能对该病人做哪些诊疗？
第十三章外科常见梗阻性疾病病例分析
47岁女患者，因腹痛、呕吐、肛门停止排便排气5小时就诊。
3年前曾因急性阑尾炎穿孔而入院手术治疗。
请问：
应首先考虑什么病？
其诊断依据是？
18岁男性患者，突发性右侧腰腹部绞痛2小时，请问：
应首先考虑什么病?
尿常规检查可发现什么？
第十五章妇产科疾病病例分析
初孕妇某，32岁，工人，因妊娠36周、头痛眼花2天入院。
患者妊娠经过顺利，孕5个月时检查一次无异常，之后未定期检查，2天前出现头痛、眼花，视物模糊，睡眠欠佳，自行服止痛片后头痛无缓解入院。
T36.5C,P102次/分，R20次/分，BP160/110mmHg心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢浮肿（+++）。
产科检查：
腹膨隆，呈纵椭圆形，宫底高度33cm腹围94cm胎方位LOA胎心148次/分，头先露，未入盆，无宫缩。
眼底检查：
视网膜动脉变细，A：
V约为1：
3，双视乳头模糊，边界不清，无出血。
请分析患者初步诊断；
诊断依据；
应该完善的检查项目；
患者，女，29岁，GP。
。
药物流产后阴道流血半个月，下腹疼痛2天入院。
急性病容，体温：
38.5C,心率：
90次/分，呼吸：
18次/分,血压：
110/85mmHg消毒盆腔检查：
阴道黏膜及宫颈充血，阴道有少量血液，宫颈口可见脓性分泌物，宫体稍大，压痛明显，双侧附件无异常。
请分析患者的初步诊断、应做的辅助检查和治疗要点。
王女士，49岁，自诉近一年月经周期不规律，1〜6个月不定，经期5〜15天不等，量多少不定，近一个月自感阵发性潮热、出汗，心烦，心悸,有时眩晕，失眠就诊。
妇科检查：
外阴阴道无异常，宫颈光滑，宫体：
前位，常大，常硬，无压痛。
附件：
双侧附件无包块，无压痛。
盆腔B超检查未发现异常。
试分析该患者的诊断；
诊断依据和治疗要点。
女士，30岁，GR。
一年前因急性胎儿宫窘迫行剖宫产术，手术经过顺利，产下一活男婴，人工喂养。
产后半年月经复潮，现月经规律，周期28〜30天，经期4〜5天，经量大，每次行经使用2包半卫生巾，产后一直采取安全期避孕，为咨询其他避孕方法来院就诊。
生命体征正常。
升级会员 