电梯吃人事故.docx

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湖北荆州安良百货“7.26”电梯

事故调查报告

2015年7月26日上午10时10分，位于湖北荆州市安良百货集团有限公司大楼发生电梯吃人事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条令》（国务院令市493号）等有关法律法规，成立事故调查组，荆州市人民政府、荆州市公安局、工会、特种设备专家、荆州市安监局、荆州市质监局、监察机关。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）安良百货具体介绍

湖北安良百货有限公司为民营企业，成立于2011年12月31日，是中国安民控股有限公司的下辖子公司，位于荆州市沙市区北京中路与江汉南路交汇处，企业法人刘方燕，总经理陈娥，企业营业执照编号421000000050701，机构代码76742101-1,。

湖北安良百货营业面积50000平方米，现有员工近2000人，是一家综合性购物广场。

（二）特种设备的概况

该设备为普通型室内自动扶梯；制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798；安装单位为湖北德富机电设备有限公司，安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016；维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司；检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检验合格日期2015年3月16日。

二、事故发生经过与事故救援情况

（一）事故发生经过

2015年7月26日10时许，安良百货商场两名女性工作人员在商场7楼电梯周围进行排查，并上下电梯。

10时05分，商场工作人员发现电梯盖板有松动翘起现象。

10时06分，两名工作人员离开电梯监控画面向商场负责人汇报情况。

10时08分，两名工作人员同另一名女性同事返回电梯旁，再次试探电梯盖板，随后另一名女性同事离开。

10时09分48秒，受害人向女士同丈夫孩子来到商场6楼通往7楼电梯旁，向女士同孩子踏上电梯，丈夫停在6楼等待，两名工作人员继续在7楼电梯旁观察讨论，随后发现已乘电梯的向女士。

10时09分58秒，商场工作人员对向女士提醒盖板故障，随后向女士抱起孩子，继续随电梯上楼。

10时10分13秒，向女士踏上电梯盖板瞬间掉下，随后举起孩子递给商场工作人员（此时已经有三名女性商场工作人员在电梯出口旁），工作人员接住孩子后，试图拉起向女士并未成功，随着电梯继续转动，向女士一直向电梯内部卷去，直至电梯卡停。

（二）事故救援情况

事故发生当时，商场工作人员救出小孩，并试图去拉柳娟女士，但是无果。

事故发生之后，商场找来电梯维修专业人员，经过四个小时的搜索找出被困人员，已无生命迹象

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成一人死亡，直接经济损失是电梯损坏。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

自动扶梯两端分别为上机房和下机房。

上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。

上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。

正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。

发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。

（二）间接原因

湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。

据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。

申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足；申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。

有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

（三）事故性质

系安全生产责任故障，商场无固定对电梯安全隐患进行检查排查，对工作人员无进行安全相关培训学习，相关人员缺乏安全意识。

由此，此次事故为电梯安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

六、事故防范和整改措施

（一）定期维修电梯，及时发现问题，并解决。

（二）明确安全生产负责人及配备特种设备安全管理人员。

（三）建立特种设备安全责任制、制定特种设备安全规章制度、制定特种设备操作规程和应急预案。

（四）加强日常检查，并作好检查记录。

（五）要切实强化企业安全生产主体责任的落实。

（六）要切实强化以电梯安全标准化建设为重点的电梯消防安全工作。

（3严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。

（4）深刻吸取事故教训，强化电梯事故专项整治。

（5）定期维修电梯，发现问题及时解决。

（6）要切实强化使用电梯系统的安全监督管理。