内科一般护理常规文档格式.docx

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因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致。

以咳嗽、咯痰为主要临床表现。

病位在肺，涉及脾、肾。

呼吸道感染、急性及慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺结核、肺脓肿等可参照本病护理。

二、咳嗽

一、护理评估

1.咳嗽的声音、时间、性质及伴随症状。

2.咯痰的性状、颜色和气味

3.心理社会状况。

4.辨证：

风寒束肺证、风热犯肺证、燥邪伤肺证、痰热壅肺证、肝火犯肺证、痰湿蕴肺证、肺阴亏虚证、肺气亏虚证。

二、护理要点

1.一般护理

（1）按中医内科一般护理常规进行。

（2）咳嗽严重者卧床休息，痰多者取侧卧位，经常变换体位，将痰排出，必要时协助翻身拍背。

2.病情观察，做好护理记录

（1）注意观察咳嗽的声音、时间、性质、节律和咯出痰的性状、颜色气味等特征，以及有无恶寒发热、紫绀、汗出等伴随症状。

（2）胸痛气促、久咳、痰中带血，立即报告医师，配合处理。

（3）痰呈黄绿色脓性痰，或大咯血时，立即报告医师，配合处理。

（4）年老久病，痰不易咯出，出现体温骤降、汗出、尿少、头昏、心悸、嗜睡、四肢不温等脱证时，报告医师，配合处理。

3.给药护理

（1）中药汤剂一般宜温服

（2）风寒、阳虚者中药宜热服，药后加盖衣被，以助微微汗出。

4.饮食护理

（1）饮食宜清淡、易消化、富营养之品，忌肥甘、油腻、煎炸、辛辣刺激性饮食及烟酒。

（2）风热、燥邪犯肺咳嗽宜食清热润肺化痰之品。

（3）肺肾阴虚咳嗽宜食生津、润肺、止咳之品。

5.情志护理

保持精神愉快，对久咳不愈和肝火犯肺咳嗽的患者，做好情志调护，避免精神刺激，学会自我调节。

6.临证（症）施护

（1）风寒束肺咳甚者，遵医嘱给予背部拔火罐或镇咳药。

（2）风热、燥邪犯肺咳嗽，干咳少痰，黏稠难咯，遵医嘱或中药雾化吸入。

三、健康指导

1.鼓励患者适当户外运动，平时注意身体锻炼，以增强体质，改善肺功能。

2.注意四时气候变化，随时增减衣服，注意寒暖，预防感冒。

三、水肿

因肺脾肾对水液宣化输布功能失调，使体内水湿滞留，泛溢肌肤所致。

以头面、四肢、腹部，甚至全身浮肿为主要临床表现。

病位其本在肾、其标在肺、其制在脾，涉及膀胱、三焦。

肾性、心源性、营养不良性水肿等均可参照本病护理。

1.水肿部位、程度、消长规律。

2.生活自理能力。

4.辩证:

风水相搏证、水湿浸渍证、湿热内蕴证，脾虚湿困证、阳虚水泛证。

（2）重症患者绝对卧床休息，高度水肿而致胸闷憋气者，可取半卧位，下肢水肿重者，适当抬高患肢。

（3）重症患者做好口腔及皮肤护理。

对长期卧床的患者，预防压疮的发生。

（4）饮水量视尿量而定，一般以总入量多于前1日总出量500ml为宜，高热、呕吐、泄泻者则适当增加入量。

（5）水肿严重者，经常变换体位；

眼睑及面部水肿时，可枕高枕；

阴囊水肿者，可提睾带托起。

（6）准确记录24小时出入量，定期测量体重和血压。

2.观察病情，做好护理记录。

（1）观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色，体温、血压、舌脉等变化。

（2）24小时尿量少于500ml或闭尿时，报告医师并配合处理。

（3）表情淡漠、疲乏无力、腹胀、呼吸深长、胸满气急、恶心呕吐时，报告医师并配合处理。

（4）出现吐白色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、烦躁心悸时，报告医师并配合处理。

（1）阳水兼风者，中药宜热服，盖被，饮热粥或姜糖水后安卧，以助汗出。

（2）阴水证者，中药宜温服；

若伴恶心呕吐者，在服药前生姜擦舌，或少量频服。

（3）服攻下逐水药者，中药应频服，并观察二便情况。

4.饮食护理

（1）饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣、肥腻之品。

（2）水肿初期遵医嘱给予无盐饮食，肿势消退后可改低盐饮食。

（3）阳水证者，可给予清热利水之品。

（4）阴水证者，饮食宜富于营养。

（5）脾虚湿困者，可给予补脾利湿之品。

（6）腹胀者，少食产气食物。

鼓励患者消除恐惧、忧虑、急躁、悲观等情绪，积极配合治疗。

（1）风水相搏，浮肿尿少时，遵医嘱给予中药煎水代茶饮。

（2）有呕吐、发热时，宜食清热利水之品。

（3）胸闷、气促、口唇紫绀者，遵医嘱吸氧。

（4）湿毒上泛，恶心呕吐不止者，可服热姜糖水，或遵医嘱用止吐药。

1.注意调摄，起居有常，随气候变化增减衣服。

2.适当参加体育锻炼，严防感冒。

3.劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。

四、消渴

因禀赋不足，阴虚燥热所致，以口渴引饮为上消、善事食易饥为中消、饮一溲一为下消，统称消渴为主要临床表现。

病位在肺、胃、肾。

糖尿病、尿崩症可参照本病护理。

1.既往饮食结构和习惯、家族史。

2病程长短、患者对疾病的认知程度及生活自理能力。

3并发症。

4心理社会状况。

5辩证：

燥热伤肺证、胃燥津伤证、肾阴亏虚证、阴阳两虚证、阴虚阳浮证。

1一般护理

（2）遵医嘱定期检查血糖和尿糖的变化。

（3）准确记录24小时出入量，每周定时测体重。

2病情观察，做好护理记录

（1）观察患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等情况。

（2）患者突然出现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时，报告医师，并配合处理。

（3）出现头痛头晕、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安、呼出烂苹果气味时，报告医师，并配合处理。

（4）出现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷、脉微欲绝时，报告医师。

并配合处理。

3给药护理

严格按医嘱服用降糖类药物。

4饮食护理

（1）遵医嘱进食，控制总热量。

（2）禁食糖、烟酒，少食煎炸食物。

（3）可适当增加蛋白质、水煮蔬菜类食物。

5情志护理

增强与慢性疾病作斗争的信心，保持乐观精神，积极配合治疗

6临证（症）施护

（1）上消（燥热伤肺证），遵医嘱给予中药泡水代茶饮。

（2）中消（胃燥津伤证），大便秘结时，可食用多纤维蔬菜或遵医嘱口服通便药。

（3）下消（肾阴亏虚证），可进行穴位艾灸；

口渴时遵医嘱给予中药泡水代茶饮。

（4）神昏者，按神昏常规护理进行。

（5）出现低血糖时，立即给予糖水或果汁、巧克力、饼干等，必要时遵医嘱给药。

（6）有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽者，嘱患者切勿搔抓，以免引起皮肤感染。

1向患者讲饮食疗法，使患者合理安排每日膳食。

2避免精神创伤和过度劳累。

3指导患者掌握自我监测血糖和尿糖的方法。

4讲解本病并发症的表现，如眼部病变、足部感染等，以便及时发现，及时处理。

5指导患者保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、理发、修剪指甲；

内衣、鞋袜要柔软宽松；

趾端要保暖。

6定期复查，随身携带糖尿病治疗保健卡，以防发生低血糖时，可采取急救措施。

7根据患者具体情况选择运动方式，以不感到疲劳为宜。

五、哮喘

因外邪、饮食、情志、劳倦等因素，使气滞痰阻，气道挛急、狭窄所致。

以发作性喉中哮鸣有声、呼吸困难，甚则喘息不得平卧为主要临床表现。

病位在肺、脾、肾。

支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参照本病护理。

1既往史、家族病史、发病的诱因及是否接触过敏原。

2哮喘发作的症状及伴随症状。

3生活自理能力。

4心里社会状况。

寒哮证、热哮证、虚哮证（发作期），肺气虚症、脾气虚证、肾气虚证（缓解期）。

（2）哮喘发作时卧床休息，取半卧位或端坐位，立即给予氧气吸入。

（3）哮喘缓解后可适当下床活动。

（1）密切观察哮喘发作的时间、特点、咯痰难易、痰色、痰量、神志、面色、汗出、体温、舌脉及哮喘发作与季节、气候、饮食和精神等因素的关系，以及伴随症状。

（2）突然出现呼吸急促，张口抬肩，胸部满闷，不能平卧时，立即报告医师，配合处理。

（3）哮喘持续发作、汗出肢冷、面青唇紫、烦躁不安、神昏时，报告医师，配合处理。

（4）夜间喘甚、咯稀泡沫痰、心悸尿少、浮肿时，立即报告医师，配合处理。

（5）服用含麻黄的汤药后，心率明显增快、血压升高时，立即报告医师，配合处理。

（6）患者主诉鼻、咽、眼部发痒、咳嗽、流鼻涕等，报告医师，配合处理。

（7）出现痰热闭阻、喘息不止、咯痰不利、神志恍惚、烦躁不安、嗜睡时，立即报告医师，配合处理。

（1）中药汤剂一般宜温服，寒哮宜热服。

（2）哮喘发作有规律者，可在发作前1-2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。

（3）对喘证患者慎用镇定剂。

（1）饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物。

（2）喘憋多汗者，嘱多饮水。

（3）注意饮食调护，保持大便通畅。

（1）解除患者思想顾虑，消除紧张心理。

（2）满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。

（1）痰气交阻，哮喘发作时，遵医嘱针刺、拔火罐等。

（2）痰热阻肺，痰色黄黏稠时，遵医嘱给予中药雾化吸入、翻身拍背。

（3）哮喘伴有表证发热时，遵医嘱针刺或服用中药。

（4）缓解期可用耳针，或遵医嘱针刺。

1起居有常，注意四时气候变化，防寒保暖。

2居室内切勿放置花草，禁止养宠物及铺设地毯等。

3戒烟酒，忌食海鲜发物等易引发过敏的食物。

4保持良好的情绪，防止七情内伤，诱发哮喘发作。

5坚持锻炼身体以增强体质，劳逸结合，节制房事。

6积极寻找过敏源，预防哮喘复发。

六、心悸

因心失所养或邪扰心神所致。

以心跳异常、自觉心悸为主要临床表现。

病位在心。

神经官能症、心律失常、甲状腺功能亢进等可参照本病护理。

1心率、心律情况。

2对疾病的认知程度及生活自理能力。

3心理社会状况。

4辨证：

心虚胆怯证、心脾两虚证、心阳虚弱证、阴虚火旺证、心血淤阻、气血凌心证。

（2）重者卧床休息，轻者适当活动。

（1）观察患者心率、心律、血压、呼吸、神色、汗出等变化。

（2）观察心悸发作与情志、进食、体力活动等关系密切。

（3）出现面色苍白、汗出肢冷、口唇青紫时，报告医师，并配合处理

（4）出现脉结代及促、心前区出现剧烈疼痛时，报告医师，并配合处理。

（5）出现呼吸表浅，频率、节律发生变化时，报告医师，并配合处理。

（1）中药汤剂温服，心阳不振者应趁热服用。

（2）观察并记录服药后的效果及反应。

（1）饮食注意营养、水分和钠盐的摄入量，尤其对水气凌心水肿者，应限制水和钠盐的摄入。

（2）饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

（3）便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。

（1）心悸发作时有恐惧感者，应有人在旁陪伴，并予以心理安慰。

（2）平时多向患者讲解紧张、恐惧、激动、思虑对病情的不良影响。

（3）指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如自慰法，转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

（1）心阳虚弱，心气凌心，喘促不能平卧者，取半卧位，并给予吸氧。

（2）心血淤阻，心阳虚弱，脉结代者，应正确测量短绌脉。

（3）心悸时，遵医嘱给予针刺。

（4）水气凌心伴水肿者，做好皮肤护理，避免皮肤损伤。

1积极治疗发病，避免诱发因素。

2起居有常，避免过劳。

注意增进体质的保健锻炼，要适量、适度。

3教会患者监测脉搏和听心率的方法。

4指导患者正确选择低脂、易消化、清淡、富营养饮食，少食多餐。

5控制食盐摄入量，少饮浓茶、咖啡。

6保持大便通畅，切记排便时因用力过度而发生意外。

7使患者了解坚持服药的重要性。

七、胸痹

因邪痹心络，气血不畅所致。

以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要临床表现。

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包炎、心肌病等可参照本病护理。

1疼痛发作时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的方法。

心血淤阻证、寒凝心脉证、痰浊内阻证、心气虚弱证、心肾阴虚证、心肾阳虚证。

（1）按中医内科一般护理常规进行。

（2）床边监测，配备必要的抢救设备及用物。

（3）卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。

（4）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

2病情观察，做好护理记录。

（1）密切观察胸痛的部位、性质、时间及放辐射的部位。

（2）观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

（3）观察患者心电图变化，发现异常波形时，报告医师，并配合处理。

（4）观察24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。

中药汤剂一般温服。

寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。

（1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。

（2）心衰者宜低盐饮食。

避免情绪紧张及不良刺激，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

（1）寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。

（2）心血瘀阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮。

（3）疼痛时，遵医嘱给予及时有效、解除疼痛的药物。

（4）喘促不得卧者，给予吸氧，半卧位。

（5）心跳骤停时立即采取应急措施，并即刻报告医师进行抢救。

三健康指导

1保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。

2合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

3避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。

4注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

5指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。

八、眩晕

因风阳上扰、痰淤内阻，使脑窃失养，脑髓不充所致。

以头晕目眩、视物旋转为主要临床表现。

病位在肝、肾、脾。

内耳性眩晕、颈椎病、椎-基底动脉供血不足等可参照本病护理。

1眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状。

2生活自理能力。

风阳上扰证、痰浊上蒙证、气血亏虚证、肝肾阴虚证。

（1）按中医内科一般护理常规进行

（2）重症宜卧床休息，轻症可闭目养神。

（3）改变体位时动作要缓慢，避免深低头、旋转等动作，眩晕严重者的坐椅、床铺避免晃动。

（1）观察眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状及血压等变化。

（2）出现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语音謇涩、肢体麻木或行动不便、血压持续上升时，应报告医师，并配合处理。

（1）中药汤剂宜温服，观察药后效果及反应。

（2）眩晕伴呕吐者中药宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量频服。

（1）饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品。

（2）风阳上扰者，可食滋阴潜阳之品。

（3）气血亏虚者，多食血肉有情之品。

（4）肾阴不足者，多食滋阴益肾之品。

（1）关心体贴患者，使其心情舒畅。

（2）对肝阳上亢、情绪宜激动者，减少情绪激动的刺激，掌握自我调控能力。

（3）对眩晕较重，易心烦、焦虑者，需介绍有关疾病知识和治疗成功的经验，以增强其信心。

（1）眩晕而昏仆不知人事，急按人中穴，并立即报告医师。

（2）眩晕伴恶心呕吐者，遵医嘱针刺或用梅花针叩打穴位。

1保持心情舒畅、乐观。

2注意劳逸结合，切记过劳和纵欲过度。

3加强体育锻炼，增强体质。

4为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼睛。

5不宜从事高空作业。

6有高血压病史者坚持服药，定期测量血压。

九、瘿病

肝气郁结，气滞痰凝，壅结颈前所致。

与情志内伤，饮食及水土失宜等因素有关。

以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。

病位在肝脾，与心有关。

甲状腺疾病可参照本病护理。

1、评估瘿肿虚实；

项颈部肿块形态、大小、硬度、活动度，有无压痛、有无压迫症状（声音嘶哑、吞咽困难等）、突眼程度。

2、生活自理能力。

3、心理社会状况。

4、评估患者饮食水土、居住环境。

5、辨证：

气郁痰阻证、痰结血瘀证、肝火旺盛证、心肝阴虚证

1、一般护理

⑴按中医内科一般护理常规进行。

⑵病室安静，光线宜暗，减少各种不良刺激，限制探视人员。

⑶重者卧床休息，以减轻体力及能量消耗。

轻者可适当活动，但不宜劳累。

2、病情观察，做好护理记录

⑴观察患者神志精神状况、体温、血压、脉搏、呼吸、汗出、胸憋、心悸、突眼等情况。

⑵观察患者营养摄入量，饮食习惯、腹泻次数、体重增减，基础代谢率及T3、T4水平变化等。

⑶观察肿块的皮肤色泽、形态、大小、硬度、活动度、有无压痛、血管怒张、声音嘶哑、吞咽困难、气短、手足抽搐等情况。

⑷如果患者突发浸润性突眼，甲状腺肿大较迅速，提示瘿肿恶变的可能。

⑸如果突然出现神志不清、烦躁不安，高热、心率大于140次/分，恶心、呕吐、大汗、休克甚则昏迷提示甲状腺危象。

3、给药护理

⑴使患者了解有效治疗可使体重增加；

⑵遵医嘱用抗甲状腺药，并注意观察药物的疗效及副作用，尤警惕粒细胞缺乏，定期查血象，用药一个月，每周查一次白细胞，一个月后，每两周查一次白细胞。

⑶向患者讲解用药类别、时间、途径、药量，因需长期服药，嘱患者不要间断，更变药量，以免恶化。

4、饮食护理

⑴给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化少纤维无碘饮食，以保证高代谢需要，减少甲状腺素合成；

含碘丰富的食物如紫菜、海带应避免使用；

多饮水，每日2000～3000ml；

忌食辛辣、咖啡、浓茶、酒类刺激之品。

⑵必要时遵医嘱给予静脉营养支持疗法。

5、情志护理

⑴指导患者使用自我调节的方法，如分散注意力，放松技术；

⑵向患者及家属说明本病的常识，指导家属应予以精神、物质支持，协调病人之间的关系，共同关心体贴病人；

⑶避免精神刺激的言行，使其安静修养。

⑷对于需要外科手术或放射性碘治疗的患者，应帮助患者认识以上操作的重要性，减轻对疾病的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

6、临证（症）施护

⑴如气郁痰阻者应指导患者保持心情舒畅，勿忧思恼怒；

肝火旺盛者指导病人勿恼怒，可进食平肝潜阳之品如绿豆衣汤；

⑵对于浸润性突眼，双眼睑不能闭合者应注意保护，防止干燥、外伤、感染，外出戴墨镜或眼罩以避免强光或风沙，经常点眼药水或涂抗生素眼膏。

睡眠时头部抬高，以减轻眼部水肿。

⑶痰瘀内结、瘀热伤阴者，遵医嘱给予中药药膏外敷。

⑷如需手术，术前指导患者腹式深呼吸、有效咳嗽、咳痰、床上排便、头部后仰等练习以便术后恢复。

7、健康指导

⑴向患者及家属讲解本病的知识、饮食原则、突眼的防护方法及坚持按医嘱长期服药的重要性，

药物的副作用，定期门诊复查的方法。

⑵合理安排生活，保证足够营养，避免过度劳累、精神刺激，感染等应激事件，懂得自我调适，瘿肿明显者予以高领遮盖挡。

⑶患者及家属掌握甲亢危象发生的诱因，表现，一旦发生征兆及时就诊。

十、痰饮

由于饮食不节，过食肥甘厚味，加之脾胃失健，肝失疏泄，水聚痰饮，痰浊不化，痰瘀结聚，变身脂膏；

老年肾虚，五脏衰减，更易发本病。

临床变现：

遗传性的血脂异常多见于儿童，后天性的多在20岁后发病，多数人无症状仅于体检时发现。

也可早年发生冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病如中风、周围血管病。

常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常或糖尿病、高胰岛素血症、高尿酸血症，可发生急性胰腺炎。

上、下眼睑或肢体伸侧肌腱可见黄色瘤。

病位在肝、脾、肾三脏。

高脂血症可参照本病护理。

1、评估证候之标本虚实。

2、评估是否伴有并发症。

3、生活自理能力。

4、心理社会状况。

湿热蕴结证、痰湿内阻证、痰瘀结滞证、脾虚湿盛证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。

⑵通过多种途径与病人进行广泛的健康教育，提倡科学饮食、均衡膳食，规律的体育锻炼，防止肥胖，戒烟限酒，并与心血管病、肥胖症、糖尿病等慢性病防治的卫生宣教相结合，使病人了解本病，能积极配合治疗、护理工作。

⑴定期检测血清血脂水平，主要是总胆固醇、甘油三酯、高低密度脂蛋白水平。

⑵定期称体重。

⑶观察有无动脉粥样硬化，如冠心病、脑血管病、周围血管病变，病人可突发心肌梗塞，中风等。

⑷定期监测血糖水平、肝脏形态及功能、肾功能。

如有无糖耐量异常、血尿酸增高、脂肪肝等病变。

⑴对饮食治疗无效，或有冠心病、动脉粥样硬化等危险因素的患者应让患者了解药物治疗的必要性。

⑵治疗前向病人及家属讲解关于药物治疗目的、药物的作用与副作用，以利长期合作。

向病人详述服药的剂量和时间。

⑶用药后，应至少每3～6个月复查血脂、肝肾功能等，随时调整用药剂量，监测副作用。

坚持长期持续服药，以使血脂水平始终控制在允许范围以内。

⑴护士应向患者说明饮食营养对血浆脂质和脂蛋白含量的得要影响，使其了解饮食治疗的重要性。

饮食治疗的目的是在维持一个足够营养的饮食方案下将