烧伤科护理常规.docx

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烧伤科护理常规

外科一般护理常规

1、热情接待病人，安置病床，维持病房清洁、整齐及适宜的温湿度。

2、测、体重，做好入院介绍，通知主管（值班）医生。

3、及时收集病史，评估病人，按要求规范书写护理记录。

4、一般病人每日测两次，每周测体重1次，天天记录大便次数，如有异样，通知医生，予以处置；危重病人及大手术体温超过38℃，天天测四次，如体温超过39℃，应予以物理或遵医嘱药物降温，半小时再测T，做好记录。

5、评估自理能力，填写自理能力评估表，依据病情及患者自理能力做好病人生活护理。

6、危重病人做好口腔和皮肤护理，安全管理，避免护理并发症的发生。

7、做好术前各项预备工作。

烧伤科一般护理常规

一、当即将病人送清创室，评估伤情，了解致伤原因，伤口处置通过、尿量、转运进程，预备清创器械灭菌物品，配合医生对病人进行初期处置、清创。

2、按照烧伤病人的病情安排病床，预备床单位。

3、病室需有消毒、隔离设施，维持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28℃—32℃。

4、了解烧伤的原因、面积、脸部和深度等，对有面、颈深度烧伤者应备氧气和气管切开包，观察呼吸情形，必要时配合医生气管切开术。

五、大面积烧伤或危重病人应当即成立静脉通路。

穿刺困难者当即预备配合医生深静脉置管术，同时抽血标本送生化常规和配血，留置尿管。

六、在病情稳固情形下，清洁健康皮肤，修剪指甲，头脸部烧伤剃除毛发。

7、严格执行消毒隔离制度，进出病室需换鞋，流水洗手。

病室内每日进行消毒。

向病员和陪护做好宣传工作，禁止探视。

八、讲解胃肠道营养的重要性，按照病情初期进食及高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物。

九、心理护理：

了解病人的思想情绪转变，掌握病人的心理状态，在烧伤初期护理人员要按照受伤后具体情形给予心理疏导，消除其顾虑，同时做好家眷的思想工作，让其协助护理人员一路做好病人的思想工作。

在烧伤回答期护理人员要注意病员之间的谈话，诱导病员多作乐观踊跃的谈论，鼓励其增强功能锻炼，帮忙致残病人树立战胜伤残的信心。

烧伤休克期护理常规

1、评估患者，合理安置病人，必要时床边备好急救药品和物品如:

氧气、负压吸引器、监护仪、气管切开包、深静脉置管包等；

2、紧密监测生命体征，休克期内每一小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，按照病情应随时增加测试次数，熟悉烧伤休克期临床表现，并准确记录病情转变，异样及时报告医生；

3、熟悉抗休克的补液知识，掌握补液方式，注意补液的质、量和速度；

4、输液是防治烧伤休克的最有效办法，应迅速成立静脉通路，妥帖固定，维持静脉管路通畅，躁动患者要做好约束，保证准确无误的完成补液计划；

5、尿的监测留置尿管，维持尿管通畅，观察尿液的性质、量，发生少尿、无尿，应先检查尿管是不是阻塞、脱出等，排除导尿管因素，再报告医生，记每小时尿量，必要时观察每15分钟或30分钟的尿量，成人尿量很多于30ml/小时，小儿每kg体重很多于1ml/每小时,成人有血红蛋白尿者很多50-100ml/每小时，尿的PH值维持在7左右；

6、周密观察病情，熟悉有效循环血容量不足性休克的症状，不可无原则地知足病员口渴饮水要求；

7、注意保暖，夏日室温维持26~28度，冬季28~32度为宜；

8、严格执行消毒隔离制度，维持床单位清洁干燥，做好创面护理，取休克卧位，病情允许，每2小时翻身一次，举高患肢；

9、因烧伤的特殊性（48-72小时为休克期），从病人伤后第一各24小时按每八小时一小计，24小时一共计，详细记录出入量和病情转变。

10、健康宣教

（1）向家眷及患者解释烧伤后48-72小时为休克期，体液渗出多，水肿严峻，休克期主如果输液补充血容量，监测生命体征及尿量，让家眷心中有数，以取得合作；

（2）向家眷及患者说明休克期虽然口渴，但必需禁大量饮水，以取得家眷及患者的理解，必要时少量多次口服烧伤饮料，若过量、过急可诱发呕吐等不良反映。

严峻烧伤感染期（回吸收期）的护理常规

1、责任护士对感染期患者的全身症状及创面转变要周密观察并详细记录；

2、观察体温转变，弛张或稽留热型或体温36℃以下者提示有可能感染及时报告医生。

高热者先予物理降温，无效再遵医嘱用药物降温，体温36℃以下者给予保暖。

3、观察脉搏、心率、呼吸的转变，注意节律、频率。

脉搏增快在130次/分以上，注意是不是有感染存在，特别出现脉搏和体温分离现象时，提示有严峻感染可能病情危重，及时报告医生。

4、观察呼吸转变，注意频率、深度。

凡在病程中出现不明原因呼吸困难，表示有创面脓毒症或败血症可能，及时报告医生。

5、周密观察创面的色泽、渗液、气味、水肿、疼痛等情形，随时记录并报告医生协同处置。

6、鼓励病人多进食，少食多餐，给予高蛋白、高热量、多维生素消化食物。

紧密观察胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便血等，必要时禁食，必要时留取标本，并通知医生及时处置。

7、紧密观察精神症状。

躁动者注意安全，避免坠床。

8、做好基础护理，维持床单位清洁干燥。

协助按时翻身，预防压疮发生。

9、保证各类导管通畅，严格执行无菌操作，按照医嘱合理利用抗菌素，控制感染。

10、床边进行严格的消毒、隔离，以避免交叉感染。

包扎创面的护理

1、注意包扎肢体的功能位及注意观察肢端的血液循环，当包扎过紧会出现肢端发凉、青紫，麻木或剧痛等症状，应及时报告医生处置；

2、举高患肢，减轻水肿，常常变换受压部位，避免创面受压，潮湿；

3、维持敷料清洁干燥，避免污染，敷料渗液多时应及时添加外敷料或及时改换，大腿根部内侧敷料应注意勿被大小便污染，可用消毒卫生纸或凡士林油纱布保护；

4、患者出现高热、疼痛加重、包扎部位有异味时，应通知医生及时检查；

五、酷热季节，注意室内通风。

特殊部位烧伤护理常规

一、头脸部烧伤

一、剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。

维持创面清洁、干燥。

二、烧伤部位应避免长期受压，专门是枕后，要按时改变头部位置，避免因头部水肿，长时刻受压而产生褥疮。

3、周密观察神志、生命体征及有无声音沙哑，归并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，备氧气、气管切开包等急救物品。

4、在生命体征稳固的情形下可采用举高床头或半坐卧位，以利水肿消退。

五、有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创面。

二、眼的护理

一、常常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确利用各类抗生素眼药水、眼药膏，避免感染。

二、眼睑烧伤水肿严峻使眼睑外翻者，应予以保护，可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护。

3、眼睑水肿明显，视物不清者做好预防摔倒/坠床的护理办法。

三、外耳的护理

一、避免外耳受压：

仰卧时脑后用小枕头，使耳廓悬空。

侧卧时睡在有孔的枕头上或枕在耳廓上部。

二、维持外耳创面清洁干燥，及时用无菌干棉签清除积聚在耳廓内的分泌物。

3、外耳道烧伤时要维持外耳道引流通畅，每日可先用3%过氧化氢溶液滴耳。

四、口鼻腔护理

一、维持鼻腔清洁通畅，去除鼻腔尘埃和痂皮，应及时用棉签吸净分泌物。

二、鼻粘膜可涂石蜡油，避免干燥或分泌物粘结阻塞。

3、由于初期水肿可使上下唇外翻鱼口状，伴有口腔黏膜烧伤，要维持唇周局部创面干燥及口唇湿润（用冷开水棉球湿润），及时拭去分泌物及脱落黏膜，进餐宜用小汤勺避免损伤唇周创面及食物残渣污染创面。

每次进食后需行口腔清洁。

4、常常观察口腔黏膜的情形，有溃疡、真菌生长时遵医嘱可局部涂药或作口腔喷雾。

五、饮食以软食为主，给流质或饮水时用吸管。

手部烧伤的护理常规

一、举高患肢超过心脏平面，以利消肿和减轻疼痛。

二、维持手的功能位，避免腕下垂或户口痉挛。

3、常常观察指端的血液循环和指温。

4、手指创面大体愈合后，鼓励和指导病员初期进行功能锻炼。

会阴部烧伤的护理常规

一、双下肢外展，暴露会阴部创面。

二、便器应清洁、干燥，每次大便后用温开水洗净肛周。

3、女病人仰卧排尿时在耻骨联合处盖上无菌纱布，使尿液流入便器内，小便后及时改换。

4、阴茎烧伤的病员应用无菌尿瓶、塑料袋或留置导尿管。

电击伤护理常规

   一、 休克期护理观察同一般烧伤。

对严峻电击伤患者，休克期尿量要求每小时大于80ml，并周密观察肌红蛋白尿，血红蛋白尿，发觉尿量、尿色异样应及时通知医师处置，避免引发急性肾功能衰竭。

二、 周密观察电击伤后继发性出血（多发生在伤后2-3周）：

（1）   床边和医治室备专用止血带。

（2）   增强巡回，专门是在患者使劲、哭叫、屏气时容易出血，夜间患者入眠后更应周密观察。

（3）   电击伤肢体必需制动，移动患者时要平行移动，避免因外力引发的出血。

（4）   出现大出血，当即通知医师，按照出血部位及时给予正确紧急止血。

3、周密观察受伤肢体远端的血液循环，并举高患肢。

如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严峻时，应通知医师初期行焦痂和筋膜切开术。

4、电击伤患者都有不同程度的伤残，要做好患者的心理护理，鼓励患者增强战胜疾病的信心。

小儿烧伤护理常规

1、护理人员应热情耐心，对较大病儿尽可能讲明道理，消除恐惧，配合医治。

哭闹、烦躁不安者必要时适量应用镇定剂，四肢利用约束带固定。

2、注意大小便的护理，避免污染创面。

3、增强营养、注意保暖、避免受惊、避免肺部感染。

4、小儿服药困难，一般采用注射。

小儿静脉不显露，对每一根静脉要妥帖保护，以保证医治需要。

5、小儿易哭闹而影响头脸部创面的愈合，应增强眼耳口鼻护理，按时改换体位及头部位置，以避免枕后压疮的发生。

6、做好正常皮肤的清洁护理，维持床单位的清洁干燥。

7、勤修指甲，避免抓破创面。

吸入性损伤护理常规

 一、周密观察，避免窒息：

轻度的呼吸道烧伤，维持呼吸道通畅，维持鼻腔，口腔清洁，及时清洁或吸出口、鼻腔内的分泌物，中、重度呼吸道烧伤的患者，需做气管切开术。

对未行气管切开术的患者要紧密观察其是不是呼吸费力、急促、声音沙哑等一系列呼吸困难的症状，及时报告医生，要做到一预备二观察三切开。

二、床头举高15-30度以减轻头脸部水肿。

3、做好患者的心理护理：

减少恐惧，解释病情，使其能配合医治。

4、鼓励咳嗽、深呼吸及帮忙翻身：

鼓励患者咳嗽和深呼吸，它是医治呼吸道烧伤的重要办法之一。

按时帮忙患者改变卧位，左右边卧、卧翻身床的患者，在翻身俯卧时，扣拍背部，作体位引流。

5、给氧：

一般可用鼻导管或面罩给氧，每分钟流量为2-3L。

遵医嘱进行雾化吸入以减轻呼吸道干燥刺激，增进呼吸道分泌物的排出。

六、在吸入性呼吸道损伤后的3—14天，为坏死黏膜脱落阶段，当发生脱落物堵塞呼吸道引发窒息时，应当即行气管内冲洗吸引。

气管切开护理常规

1．预备好气管切开护理盘置于床旁桌上，用物天天消毒改换，吸痰时执行无菌操作规程。

2．维持呼吸道通畅，气管内分泌物及时吸净，痰液粘稠时在患者吸气时用无菌注射器取下针头滴入生理盐水2-5ml冲洗气道，刺激咳嗽，使坏死的黏膜与分泌物松动，从而易于吸出。

每次吸引不超过15秒。

3．指导有效咳嗽，按时翻身拍背。

4、吸口鼻导管与气管内导管不能交叉利用，每吸一次必需改换导管，当导管触及套管周围创面时应及时改换。

五、气管切开伤口衬垫的纱布，维持清洁干燥，每班至少改换一次，如有渗液或痰液污染需及时改换。

六、维持套管口清洁，禁用棉签擦拭，外衣管口盖生理盐水纱布1-2层。

7、常常维持内套管清洁通畅，金属内套管每4小时清洗消毒一次（一次性除外）。

八、按医嘱给予超声雾化吸入或气管内滴药。

九、系结套管的系带松紧要适宜，应按照病员颈部水肿程度及其消退情形调节松紧度，以松紧一指为宜，避免套管脱出。

10、伤后3-14天是气管内坏死黏膜脱落时期，要随时吸出脱落坏死黏膜及分泌物，避免气道阻塞。

植皮手术的护理常规

一、术前预备：

一、做好病人思想工作，解除顾虑及恐惧，尽可能使病人手术前一晚上休息好。

二、术前遵医嘱备血，告知目的

3、详细了解切痂范围及供皮部位，用香皂，温水擦洗、清洁切痂周围皮肤。

4、术前一日更需要紧密观察病情转变，尤其是呼吸，神志等生命体征的转变，如有异样及时报告医师。

五、供皮区的预备：

（1）术晨须剃去供皮区及受皮区周围毛发，用温水再次清洁供皮区。

操作时注意切勿损伤皮肤。

（2）头皮做为供皮区时，需用剃刀刮除毛发，用香皂清水洗净，如反复供皮的头皮做为供皮区时，手术后3-4天后用无菌石蜡油浸湿后，轻轻揭去痂皮。

（3）瘢痕部位手术皮肤预备瘢痕凹凸不平处术前2天可用棉签清除污垢。

二、手术后的护理

一、了解手术全进程，与手术室人员做好交接工作。

做好麻醉术后护理。

二、紧密观察病人术后微细的病情转变，做好详细记录。

3、肢体供皮区采用包扎法，如有渗出、疼痛猛烈者应及时检查。

4、周密观察供皮区有无渗液渗血，外敷料有明显渗血用无菌纱布加压包扎。

五、周密观察切削痂的肢体末梢血运，肢体应举高制动，避免皮片移位，避免受压，躯干部焦痂切除者，注意有无因包扎过紧而影响呼吸。

六、不可在切痂肢体上测血压或扎止血带，尽可能不在切痂肢体远端寻觅浅静脉，成立输液通路。

7、健康教育创面愈合后在活动锻炼进程中会反复出现小水泡，破溃后易感染，维持创面清洁，必要时予以换药，告知病人功能锻炼后出现水泡是正常反映，不该停止锻炼而失去有利机会。

烧伤整复手术护理常规

（一）术前护理：

1、了解病人的病情及对手术的要求，按照具体情形配合医生制定手术医治计划，做好病人及家眷的解释工作。

2、整复手术前一天洗澡，疤痕隐窝处用棉签沾香皂擦去其中污垢，再用清水刷洗干净。

3、手足整复手术前修剪指甲，在手术日晨用温水再浸泡半小时。

4、整复手术的皮肤预备范围应扩大至切口周围外10—15厘米。

余同植皮术前护理。

5、肛周、会阴部手术前三天无渣流质饮食。

6、按照手术要求，指导术前交腿皮瓣的训练，床上排便训练。

（二）术后护理：

1、护理人员要了解手术及麻醉方式，并周密观察脉搏、血压、呼吸并做好记录。

2、常常观察包扎敷料有无渗血，观察患肢末梢血运情形及皮管或皮瓣的血运情形，举高患肢并制动，与主管医生沟通，注意体位摆放、姿势固定，避免皮瓣牵拉、受压、扭曲和减轻张力。

3、避免在患侧测血压。

4、饮食：

口周、颈部手术后，给予流质饮食7—10天。

肛周、会阴部手术后给无渣流质，最好在拆线后再排大便，以避免污染伤口，必要时遵医嘱口服适量阿片酊。

一般患者鼓励进食，增强营养。

五、术后4—5天出现体温上升，局部疼痛加重，肿胀明显，敷料有渗出、异味，提示有可能感染、静脉回流受阻、或血栓形成，及时报告医生检查处置。

六、受皮区要制动，下肢植皮的病员专门是膝部手术病人应卧床休息。

7—10天。

7、患指关节克氏针固定者要避免钢针回缩或脱出，天天用75%酒精或碘伏消毒2次，钢针固按期间严禁下水浸泡。

一般固定3—4周左右。

八、皮管成型手后一般需要3—4周左右才能断蒂，肢体固按时刻较长，常引发关节功能性僵硬可给予热敷、按摩。

VSD负压封锁引流术后护理常规

1、护理人员术前给予心理疏导，并向患者解释VSD的原理及利用方式、长处，使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，踊跃配合医治。

二、易压迫的部位，如足跟、下肢后侧处等处，应举高患肢，注意改换患者体位，用海绵垫、被子等将其垫高、悬空，避免维斯第（VSD）敷料的引流管被压迫或折叠，因此阻断负压源。

3、引流瓶、吸引管天天常规改换，改换前应关闭负压源，应用血管钳夹闭近端引流管，避免引流管内的液体回流到维斯第敷料内，避免引发逆行感染。

并严格执行无菌操作。

利用过的负压瓶可用%含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌注射用水冲瓶3次，晾干，密封备用。

4、维持创面持续有效的负压是引流及医治成功的关键，要确保压力适合。

第二，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥帖固定引流管。

负压源的压力维持在～之间。

5、引流不顺畅可用20ml注射器向外抽吸或用0．9％生理盐水lO~20ml冲洗管道，必要时予改换引流管。

负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。

6、维斯第（VSD）敷料是不是塌陷：

避免按压VSD敷料．不然吸附的液体被挤压到周围皮肤上，并使S＆N生物半透薄膜粘贴不牢而漏气。

7、术后周密观察体温、脉搏、创缘皮肤情形，引流液的量、颜色和性状，包括皮肤的色泽、温度、肿胀程度等，如发觉皮瓣周围皮肤颜色变暗，应当即报告医生及时处置，并准确记录。

8、健康指导

（1）、增强对患者活动时引流管保护办法的指导，预防脱管。

（2）、鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物避免机体出现负氮平衡。

（3）、告知患者维持创面生物半透膜密闭覆盖的重要性。

如创面敷料卷曲、脱落、不能维持有效负压，及时告知医护人员给予改换。