浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地参选表.docx

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浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地参选表

（附件二）

浙江省市政公用工程安全文明施工

标准化工地参选表

工程名称

申报单位（盖章）

申报日期

浙江省市政行业协会制

填表说明

1、本表由主承建单位填写。

2、企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。

3、主承建单位在报送“参选表”时，同时递交书面《创建浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地方案》一份。

方案内容必须包括申报项目建设的所有工地的内容（即含总包、分包及业主单独发包的本项目施工单位创建标准化工地的举措）。

申报单位情况

表一

主承建单位

企业名称

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

参

建

单

位

企业名称

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

监理

单位名称

资质等级

电话

项目总监

地址

邮编

业主

单位名称

（公章）

电话

地址

邮编

工程概况

表二

工程名称（全称）

工程地点

工程造价

开工时间

计划俊工时间

备案联系人

姓名

电话

工程概况：

市市政工程安全文明施工行政管理部门意见：

省市政行业协会意见：

（附件三）

浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地参选工程名单汇总表

市填报日期：

年月日

序号

工程名称

申报单位

工程造

价（万元）

开工

日期

计划验收

日期

联系人

联系电话

当前工程进度

挂牌情况

填报单位（公章）填报人：

联系电话：

（附件四）

浙江省市政公用工程安全文明施工检查记录表（第3次检查）

工程名称

仙居县环城北路西延段（环城南路-西四路）工程

工程地点

仙居县环城北路西延段

工程性质

工程造价（万元）

3646.77

开工时间

2010年9月5日

计划竣工时间

2011年8月26日

形象进度

绿化施工

临时摘牌

第次

检查内容

检查情况

市场行为

规章制度

执行情况

安全生产

状况

文明施工

状况

综合评价

意见

处理

意见

结果

反馈

检查

单位和

人员

年月日

注：

可另加页

（附件五）

浙江省市政公用工程安全文明施工

标准化工地申报表

工程名称

申报单位（盖章）

申报日期

浙江省市政行业协会制

填表说明

1、本表由主承建单位填写。

2、企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。

3、工程三阶段评分结果按市市政工程安全文明施工行政管理部门（或授权单位）评定的结果填写，并加盖主管部门公章。

4、工程所在地市市政工程安全文明施工行政管理部门（或授权单位）应对该工程在安全生产、文明施工各个方面做出综合评价，列出主要优、缺点。

申报单位情况

主承建单位

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

参

建

单

位

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

监理

单位名称

（公章）

资质等级

电话

项目总监

地址

邮编

业主

单位名称

（公章）

电话

地址

邮编

工程概况

工程名称（全称）

工程地点

工程造价

开工时间

竣工时间

质量评定等级

竣工备案时间

三阶段评分

基础：

分；主体：

分；附设（安装）：

分

创建情况概述：

申报省安全文明标化工地安全生产情况综合评价意见

工程名称

工程造价（万元）

竣工验收时间

总承包

企业名称

安全许可证号码

资质等级

项目经理姓名

资质等级

专业分包

企业名称

安全许可证号码

资质等级

安全许可证号码

资质等级

安全许可证号码

资质等级

监理企业名称

资质等级

总监姓名

证书号码

总体评价情况

该工程建设程序是否符合国家有关规定；各方

主体市场行为是否规范

该工程安全专项

方案实施情况

有否发生过

重大事故

有否被行政处罚或

市级以上通报批评

有否发生有责投诉

及集体上访事件

有否受到市级

以上表扬

其他需要

说明的情况

市市政工程安全文明施工行政管理部门意见：

（公章）年月日

省市政行业协会评委会评审意见：

（公章）年月日

省建筑业管理局审核意见：

（公章）年月日