ICU三管感染.docx

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ICU三管感染

一、留置尿管感染

留置尿管是大多数长期卧床患者护理的必要操作，而长期留置尿管是导致尿路感染及相关并发症的原因之一。

其中，尿管型号过大，固定或冲洗不正确，基础疾病治疗不当都是增加尿路感染发生率的重要原因。

导尿管相关感染的病原学：

导尿管的留置为细菌提供了进入膀胱的路径，造成逆行感染的可能；导尿管破坏尿道上皮细胞，易造成机械性损伤；导尿管气囊阻碍了尿液的完全排空，容易使细菌在尿道口周围聚集；导尿管的特殊材质及导尿管留置时膀胱的持续收缩，使微生物极易附着于导尿管和膀胱粘膜；抗生素的不合理使用导致尿液中大量的耐药菌株产生。

感染原因

1、尿管：

尿管本身为异物体可致尿道黏膜损伤产生刺激性炎症；固定不当，频繁脱落造成频繁插管，可增加病菌带入的机会。

2、集尿袋：

集尿袋内的致病菌在集尿袋中的尿液里繁殖引起上行感染。

3、接头因素：

引流管及尿管接头端消毒不严格，致病菌可进入膀胱。

4、留置时间：

留置时间与尿路感染发生率成正比。

5、抵抗力低下

6、健康教育不到位：

患者及家属不懂如何维持自身健康和如何预防尿路感染

基本知识

（一）导尿装置

1.导尿管的材料：

临床上常用硅胶材料制成的尿管，表面光滑无黏性，对尿道黏膜刺激小，管壁薄，内径相对粗，尿液不易沉积①；同时使用双腔水囊设计，具有固定效果好，不易脱出的优点。

2.尿管型号：

10~12ch适用于女性，12~14ch适用于男性，大于16ch的尿管应避免长期使用。

有研究表明，尿管直径越小对尿道黏膜损伤越低②。

长期留置尿管增加了尿道括约肌的负担，而长期使用直径大的尿管可形成不可逆的损伤，造成尿道松弛，老年女性患者尤为突出，同时逆行感染的概率大大增加。

3.润滑剂的选择：

导尿时选择0.5%碘伏润滑尿管，可使其黏附于尿道内形成一定浓度的碘伏环境，杀灭和抑制尿道中细菌，真菌及病毒微生物，防止细菌通过尿道周围黏膜经尿管腔进入膀胱从而达到预防泌尿系统感染发生的作用③。

（二）操作

1.备皮：

临床上在进行导尿之前常规进行皮肤准备，但岳素琴④专家认为插尿管时不主张会阴剃毛，其易损伤会阴部皮肤，使细菌易于定植，增加尿路感染概率。

2.严格遵守无菌操作技术原则，插管动作要稳、准、轻。

避免操作粗暴损伤尿道黏膜。

3.导尿装置更换周期：

膀胱是一个密闭的空腔，如果经常更换集尿袋，则会破坏其密闭性，增加上行感染的概率，纪敏⑤等研究对长期留置尿管的患者每周更换集尿袋不会增加感染概率，每四周更换一次导尿装置，可保持留置尿管通畅。

4.尿管的固定：

在固定水囊的过程中，男性注入10~15ml，女性注入15~20ml。

水囊注水量不足时，气囊易漂浮于尿道口上，易产生漏尿；如果注水过多，水囊压力过大，压迫膀胱三角造成黏膜损伤，此两种情况均可加大尿路感染的概率。

（三）患者自身因素

长期卧床患者大多合并慢性病，其中糖尿病患者激发尿路感染十分常见⑥。

老年女性由于尿道短直，且与肛门临近，容易诱发尿路感染。

加之老年卧床患者常伴有大便失禁，护理不当多会出现臀部，骶尾部压疮，使得尿路感染概率大大增加。

另外，长期大量应用抗生素、激素、免疫抑制剂治疗的同时，菌群失调，易造成真菌感染。

参考文献：

①预防导尿术逆行感染的临场研究[J]中华医院感染学杂志，2000，10（3）:

195

②男性手术病人对留置不同型号尿管的适宜度比较[J]护理研究,201,4（25）:

1072

③碘伏润滑尿管降低尿路感染的临床观察[J]临床护理杂志,2006,10（5）:

59-60

④岳素琴.医院内尿路感染危险因素分析及预防措施[J].中华感染学杂志.2000,10（5）:

358

⑤留置导尿管患者不同时间更换集尿袋效果观察[J].齐鲁护理杂志.2011,7（3）:

66-67

⑥糖尿病患者医院感染危险因素分析[J].中华医学感染学杂志,2002,12（12）:

885

留置尿管期间的护理

1、防止泌尿系统逆行感染的措施：

⑴．保持尿道口的清洁：

女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1~2次。

排便后及时清洗门及会阴部皮肤。

加强日常基础护理，保持患者床单位的干燥整洁，及时清理排泄物，保持皮肤及肛周部位干燥，

⑵集尿袋的更换：

每周更换集尿袋1~2次，间隔时间根据饮水量及尿袋清洁程度可减少或适当延长。

观察尿液颜色，尿量，若有尿液性状，颜色改变，需及时更换。

同时观察尿道口外的尿管长度，尿管及尿管引流管有无打折扭曲，有无尿道外口溢尿。

更换或倾倒尿液前后消毒接头部分。

⑶尿管更换：

定期更换导尿管，更换频率根据尿管的材质决定，一般四周更换一次

⑷保持尿袋不要高于膀胱，防止尿液逆流，最好使用抗反流装置，不要过度牵拉尿管。

2、留置尿管期间，如病情允许应鼓励患者每日摄入水分2000ml以上（包括口服和静脉输液等），达到冲洗尿道的目的。

3、训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。

夹闭导尿管，每3~4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。

4、注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿常规一次。

参考资料：

基础护理学第五版P306

注意事项

1、导尿管的固定：

根据美国CDC的规范，必须使用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧。

目前临床使用的带气囊的导尿管，只能避免导尿管的滑出，但外露的尿管仍有机会进入尿道，同时把聚集在尿道口的大量细菌带入尿道，引起逆行感染；此外尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道黏膜，造成尿道口黏膜缺血坏死；导尿管的反复移动增加尿道壁损伤的机会，导致机械性炎症的发生。

2、导尿管的选择：

在临床护理工作中选择硅胶材料制成的导尿管，根据患者的情况选择合适的型号并且避免长期使用大于16ch的尿管以降低相关并发症。

3、严格遵守无菌操作原则，操作前洗手，戴无菌手套，更换或倾倒尿液前后消毒接头部分。

4、患者情况：

应尽量避免置管，如必须置管，应每日监测评估，在导尿管不是必须使用时立即拔除。

长时间的留置导尿管是感染发生的高危因素之一。

参考资料：

胡洁浅析导尿管感染的预防

二、血管内导管感染

血管内导管是医院常见的一种介入治疗，尤其在ICU。

这些导管为病人提供了治疗所必须的静脉通路的同时，也将病人置于发生局部或系统感染等并发症的危险之中，包括局部感染，导管相关性感染（CRI），栓塞性静脉炎，心内膜炎以及其他迁移性感染灶。

感染原因：

1、药物因素：

（1）药物性质：

葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经导管输入血液，细菌就会停留于导管中生长繁殖

（2）微粒污染：

输液、药物配制过程中的多次加药及穿刺都会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液，因此微粒污染是输液中普遍存在的并发症④。

2、患者因素：

研究发现⑤，留置PICC的患者体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差，且住院时间长，易发生感染。

此外，年龄较小者（14~20岁）血管管腔相对较成人小，而导管粗细未变，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，其发生静脉炎的概率较成年人高⑥。

从而使患者感染的危险性增大。

3、其他部位感染：

其他部位的感染可导致导管相关血行感染，导管血管内段与进入血循环的细菌接触后，细菌在导管上粘附定植⑦。

4、操作因素：

（1）血管选择：

导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度的避免置管感染。

穿刺部位的红肿热痛与穿刺血管的粗细有关，血管越细，感染发生率越高⑧。

（2）无菌技术：

血管内导管置入为侵入性操作，若无菌操作不规范，易将细菌带入血液循环。

此外，危重症患者，临床上常反复使用导管测定血液动力学指标或采集标本进行实验室检查，这些都明显增加了发生感染的概率。

5、护理因素：

（1）接头维护：

如果肝素帽和接头使用后保护不当而被污染，或链接输液器时消毒不严格，均可将细菌带入管腔而引起污染。

有研究表明⑨，污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。

50%以上的中心静脉导管感染在发生前或同时导管接头培养呈阳性。

（2）敷料的选择：

做好导管穿刺点局部皮肤护理尤为重要，而敷料选择及更换是局部皮肤护理的关键

（3）冲管与封管:

沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染。

研究显示⑩，预防性使用肝素可显着减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且降低了导管相关菌血症的发生率。

（4）导管固定：

PICC导管体外缺乏缝线，若固定的透明贴膜松动，导管随活动牵拉进出体外可增加导管感染发生率。

参考资料：

①郑绍建.静脉输液微粒的临床危害[J].吉林医学,2008,29（12）:

1010

②薛巧香.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策[J],中成药,2002,17

（1）:

41

③邓建,PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001

④keriHDiagnosisandmanagementoflong-termcentralvenouscatherinfections

⑤谢娟.PICC刘志导管感染的原因分析及护理对策

⑥薛巧香.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策[J],中成药,2002,17

（1）:

41

⑦中华医学会重症医学分会,血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）[J].中华实用外科杂志,2008,28（6）:

413-414

导管的分类：

1、根据插管的血管类型：

外周静脉导管、中心静脉导管、动脉导管

2、根据留置时长：

临时或短期的导管、永久或长期的导管

3、根据插管位置：

外周血管、锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周置入中心静脉导管（PICC）

4、根据皮肤到血管的路径：

隧道性导管、非隧道型导管

导管类型

穿刺部位

长度

备注

外周静脉导管（短）

通常由前壁或手的分支血管插入

<3英寸

长时间留置可发生静脉炎，罕见血液感染

外周动脉导管

通常置于桡动脉、也可置于股动脉、肱动脉等

<3英寸

感染率低，少见相关血液感染

非隧道式中心静脉导管

经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）

>8cm,根据病人情况而定

占导管相关性血液感染（CRBSI）的多数

外周置管的中心静脉导管（PICC）

经贵要静脉、头静脉插入，到达上腔静脉

>20cm，根据病人情况

在非隧道式中心静脉导管中，感染率发生低

隧道式中心静脉导管

置入到锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉

>8cm，根据病人情况

导管套抑制了病原体移植到导管通路，比非隧道式中心静脉置管感染率低。

导管相关性感染诊断：

血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。

血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：

※静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。

※延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。

※经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。

----国内诊断标准（2001年版）

病原学诊断：

※导管尖端（5公分）培养细菌数≥15cfu/平板。

※从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。

----国内诊断标准（2001年版）

※血培养阳性，插管部位红，硬结和/或压痛，范围在2cm内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热，插管部位出现脓液。

※血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和/或硬结，范围在2cm以上。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

导管相关性感染的预防与控制原则

1、避免不必要的导管插入，除非有医学指征

2、导管插入与护理要保持高水平无菌状态

3、尽可能限制导管留置时间

4、对进行导管插入和护理的人员进行严格培训

、导管留置期间护理

1、导管的维护：

合理的更换辅料时间是首要保证。

穿刺的第一个24小时更换敷料，以后每周更换贴膜1~2次，若发现局部潮湿或针眼处有血迹时应及时更换，以免细菌侵入。

每次进行导管维护之前，先确认导管体外长度，并询问患者有无不适。

再抽回血以确定导管位置。

注意揭开敷料时应由下至上，防止导管脱出。

观察并记录导管体内外刻度。

消毒时以导管为中心，直径8~10cm，用0.5%洗必泰溶液消毒3遍，或用75%乙醇和碘伏各消毒3遍，再覆盖透明敷贴?

。

李金果④研究表明，24h更换输液器和三通接头，保护固定好连接头有助于降低感染几率。

2、维持管道通畅：

庞永慧⑦等发现，用10ml注射器抽取肝素液7ml，取下导管肝素帽，与CVC相接，进行负压冲管，反复多次抽吸，使导管内凝固的血液逐渐被溶化，直至回血好，说明冲管通畅，接上输液。

但如果血液凝固时间过长，经上述处理无效应予以拔管。

为避免导管堵塞，每天输液结束用肝素液7ml正压封管，封管时把头皮针退至肝素帽末再进行脉冲式正压封管，当肝素液推至6ml时夹住导管的小夹子。

置管不输液的患者应隔日冲管1次，以免堵塞导管?

。

尽量避免从CVC采血，以免有微小的血凝块沉积或粘附与导管腔内⑥。

3、安全用药：

要重视TPN输注对CRI的影响。

药物也是引起导管相关性感染危险因素之一，脂肪乳剂、血浆、人体白蛋白及全胃肠外营养液等高营养药物是细菌的良好培养基，加之TPN的溶质含量高，易引起血栓性静脉炎，溶质粘附于导管壁易堵塞管腔，使细菌感染更易发生?

。

调查结果显示，PICC输入TPN的导管感染率明显高于输入非TPN液体的感染率。

因此，我们在维护血管内导管时，输液前应给予生理盐水20ml脉冲式冲管。

若使用大静脉营养袋，应每4h冲管1次?

。

并适当缩短输液器使用时间。

血液、血制品、脂类液体12h，最长不超过24h；静脉营养24h必须更换输液管道。

配制药物时严格无菌操作，护士配液前应一衣帽整齐，先洗手，在严格按照无菌操作要求配液；配制时严禁其他人员进入。

4、加强健康宣教：

做好患者的健康教育工作，嘱患者指导患者及家属

（1）进行适当的锻炼，如置管侧肢体做松握拳、屈伸等动作，以促进静脉回流，减轻水肿。

但应避免过度外展、旋转及屈肘运动。

（2）学会正确护理方法，提高病人自我保护意识，勿用手搔抓穿刺局部，避免碰撞，并防止洗漱淋浴时局部进水。

勿提重物。

尽量避免物体及躯体压迫置管侧肢体。

参考资料：

①吴春丽刘建红肿瘤化疗患者PICC导管感染的预防及护理江苏肿瘤医院，江苏南京210009

②陈英，导管感染因素分析[J].医药论坛杂志，2006,27（16）:

94

③胡君娥，吕万丽.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J].护士进修杂志,2007,22（6）:

554-555

④李金果,静脉输液插管部位使用透明敷料的研究[J].国外医学护理学分册，1996,15

⑤马佳锁骨下静脉置管导管感染相关因素的研究现状北京中医药大学东方学院

⑥王淑霞2种途径中心静脉置管并发症的研究[J].中国实用护理杂志,2006,22（11）

三、呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（Ventilator?

associated?

pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired?

pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

诊断标准

1.插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌

2.外周血白细胞总数升高大于10X10（9次方）/L或较原先增加25%

3肺泡动脉氧分压差升高

4X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶

5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10（6次方）/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个

预防措施

1切断外源性传播途径

一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。

近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。

除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。

所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。

1.1洗手

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。

调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［8］，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

1.2共用器械的消毒灭菌

污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。

纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。

呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。

这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。

传统方法是每24h更换1次管道。

最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会［9］。

目前认为呼吸机管道以2～7天更换1次为宜。

呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。

呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。

较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。

但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。

一般应保持在45℃～50℃之间为宜。

湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。

1.3患者及病原体携带者的隔离

呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。

对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。

1.4病室管理

由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。

外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。

因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。

因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。

医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。

2减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

2.1气道管理

上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。

正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用［10］。

机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。

如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。

呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。

具体措施：

（1）痰液观察：

观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。

（2）充分气道湿化：

加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。

恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。

（3）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜［11］。

对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%；酌情控制一次吸引时间（≤15s），并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握。

（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。

2.2口咽部管理

近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途径。

也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［12］。

口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。

Marik等通过143例次VAP分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌［13］，因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。

2.3控制胃内容物反流

（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。

（2）控制胃内容物反流：

胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。

在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。

尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。

因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。

2.4加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素

全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。

因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。

对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。

3．抬高床头使患者保持半坐卧位：

半坐卧位最初只用于行肠内营养的患者，Drakulovic等[142]于1999年提出半坐卧位在VAP的预防方面亦有重要作用。

美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头（30。

～45。

）可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。

但抬高床头45。

不仅患者难以耐受，且增加护理难度[143]。

Drakulovic等[142]的研究显示，抬高床头45。

（实验组39例）与平卧位O。

（对照组47例）相比，抬高床头的患者VAP的发病率较对照者有所下降

4.药物预防

4.1雾化吸入抗菌药物：

雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上可作为预防VAP的一项措施。

4.2静脉使用抗菌药物：

尽管有3项RCT研究[204-206]表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，这3项研究中有2项研究的对象是头部外伤或创伤等VAP高危人群，也未对细菌耐药性进行评价。

故机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药问题。

参考资料：

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）

中华医学会重症医学分会中华内科杂志