度院感专业质量管理控制指标及提取说明.docx

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度院感专业质量管理控制指标及提取说明

医院感染质量管理控制指标及提取说明

指标1医院感染（例次）发病率

1.1医院感染发病率

【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。

【质量控制指标编号】IIHAI-1

【定义】住院患者中新发生医院感染的频率。

【意义】反映医院感染总体发病情况。

【指标来源/文件】

●《WS/T312-2009医院感染监测规范》B.4.1

●《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》

【公式】医院感染发病率=新发生医院感染的患者人数/同期住院患者人数×100%。

【计算细则】

●全院：

分子：

确定时段全院住院患者中同期新发生医院感染的患者人数。

分母：

确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。

●病区：

分子：

确定时段监测目标病区住院患者中同期新发生医院感染的患者人数。

分母：

确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。

【分子说明】

●除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。

●手术部位感染归属时段的统计比较特殊，应以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。

因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染的时间多为患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计，会造成计入分子中的感染患者未被计算在分母中的情况。

●除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。

对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。

●统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。

如：

根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。

对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将住院患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。

【纳入群体】

◆入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。

◆在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。

【排除群体】

◆慢性感染急性发作的住院患者。

◆新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。

◆在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。

◆由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。

【分母说明】

●

●观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。

因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：

全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。

●统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。

●确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。

主要原因在于实际工作中存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。

【纳入群体】住院患者。

【排除群体】

◆没有实际住院就退院的“住院患者”。

◆产科中跟随母亲的新生儿。

【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。

【数据元素】

●DEHAI-1住院患者标识符。

●DEHAI-6入院日期时间。

●DEHAI-7出院日期时间。

●DEHAI-10入住病区代码。

●DEHAI-11入病区日期时间。

●DEHAI-12出病区日期时间。

●DEHAI-66医院感染日期时间。

【数据收集方法】

●需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。

●开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。

●通过医院信息系统获得通用类数据。

【指标分析建议】

●建议此指标按照月、季度和年进行统计。

若统计时段间隔较短，可能会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致该率的数值接近0%。

●此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得。

●若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。

感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。

●若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。

同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。

●若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。

1.2医院感染例次发病率

【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。

【质量控制指标编号】IIHAI-2

【定义】住院患者中新发生医院感染例次的频率。

【意义】反映医院感染总体发病情况。

【指标来源/文件】

●《WS/T312-2009医院感染监测规范》B.4.1

●《三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）》三

（一）（注：

指标名称为“医院感染总发生率”，计算分母是出院人次）

●《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》

【公式】医院感染例次发病率=新发生医院感染的例次数/同期住院患者人数×100%。

【计算细则】

●全院：

分子：

确定时段全院住院患者中同期新发生医院感染的例次数。

分母：

确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。

●病区：

分子：

确定时段监测目标病区住院患者中同期新发生医院感染的例次数。

分母：

确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。

【分子说明】

●除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。

●手术部位感染归属时段的统计比较特殊，应以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。

因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染的时间多为患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计，会导致计入分子中的感染例次未被计算在分母之中。

●除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。

对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。

●统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。

如：

根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。

对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将住院患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。

【纳入群体】

◆入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。

◆在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。

【排除群体】

◆慢性感染急性发作的住院患者。

◆新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。

◆在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。

◆由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。

【分母说明】

●

●观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。

因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：

全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。

●统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。

●确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。

主要原因在于实际存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。

【纳入群体】住院患者。

【排除群体】

◆没有实际住院就退院的“住院患者”。

◆产科中跟随母亲的新生儿。

【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。

【数据元素】

✍DEHAI-1住院患者标识符。

✍DEHAI-6入院日期时间。

✍DEHAI-7出院日期时间。

✍DEHAI-10入住病区代码。

✍DEHAI-11入病区日期时间。

✍DEHAI-12出病区日期时间。

✍DEHAI-66医院感染日期时间。

【数据收集方法】

●需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。

●开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。

●通过医院信息系统获得通用类数据。

【指标分析建议】

●建议此指标按照月、季度和年进行统计。

若统计时段间隔较短，可能会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致该率的数值接近0%。

●此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得。

●若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。

感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。

●若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。

同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。

●若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。

指标2医院感染（例次）现患率

2.1医院感染现患率

【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。

【质量控制指标编号】IIHAI-5

【定义】确定时段或时点住院患者中医院感染患者所占的比例。

【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

【指标来源/文件】

●“患病率”）。

●《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》二。

【公式】医院感染现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染人数/同期住院患者人数×100%。

【计算细则】

1.时点口径

●全院：

分子：

调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数。

分母：

调查日凌晨0点时全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：

调查日0点至24点住院患者，包括当日在院患者、出院及死亡的住院患者，不包括当日新入院的住院患者）。

●病区：

分子：

调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数。

分母：

调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者人数。

2.时段口径

●全院：

分子：

调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数。

分母：

确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。

●病区：

分子：

调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数。

分母：

确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。

【分子说明】

●时点口径：

调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：

包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且在调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者。

●时段口径：

调查时段起止时间之间住院患者处于曾经处于医院感染状态。

●一个处于医院感染状态的住院患者计为1。

【纳入群体】住院患者。

【排除群体】

◆慢性感染急性发作的住院患者。

◆新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。

◆在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。

◆由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。

◆入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者。

【分母说明】

●时点口径：

调查当日凌晨0点在院的住院患者。

●时段口径：

调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数加上期末在院人数之和。

●住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病区或新生儿重症监护单元中的新生儿患者在统计范围内。

【纳入群体】住院患者。

【排除群体】

◆没有实际住院就退院的“住院患者”。

◆产科中跟随母亲的新生儿。

◆调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点尚未入院）。

【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。

【数据元素】

✍DEHAI-1住院患者标识符。

✍DEHAI-6入院日期时间。

✍DEHAI-7出院日期时间。

✍DEHAI-10入住病区代码。

✍DEHAI-11入病区日期时间。

✍DEHAI-12出病区日期时间。

✍DEHAI-66医院感染日期时间。

✍DEHAI-67医院感染转归情况。

✍DEHAI-68医院感染转归日期时间。

【数据收集方法】

●需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。

●开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。

●通过医院信息系统获得通用类数据。

【指标分析建议】

●若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。

感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。

●若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。

同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。

●若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。

2.2医院感染例次现患率

【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。

【质量控制指标编号】IIHAI-6

【定义】确定时段或时间点住院患者中医院感染住院患者感染例次数所占的比例。

【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

【指标来源/文件】

●“患病率”）。

●《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》二。

【公式】医院感染例次现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染例次数/同期住院患者人数×100%。

【计算细则】

1.时点口径

●全院：

分子：

调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数。

分母：

调查日凌晨0点时全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：

调查日0点至24点住院患者，包括当日在院患者、出院及死亡的住院患者，不包括当日新入院的住院患者）。

●病区：

分子：

调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数。

分母：

调查日凌晨0点时作为监测目标病区住院患者人数。

2.时段口径

●全院：

分子：

调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的医院感染例次数。

分母：

确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。

●病区：

分子：

调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生的医院感染）的医院感染例次数。

分母：

确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。

统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。

【分子说明】

●时点口径：

调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：

包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者。

●时段口径：

调查时段起止时间之间住院患者处于或曾经处于医院感染状态。

●一个处于医院感染未治愈状态的感染例次计为1。

【纳入群体】住院患者。

【排除群体】

◆慢性感染急性发作的住院患者。

◆新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。

◆在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。

◆由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。

◆入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者。

【分母说明】

●时点口径：

调查当日凌晨0点在院的住院患者。

●时段口径：

调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数加上期末在院人数之和。

●住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病区或新生儿重症监护单元中的新生儿患者在统计范围内。

【纳入群体】住院患者。

【排除群体】

◆没有实际住院就退院的“住院患者”。

◆产科中跟随母亲的新生儿。

◆调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点尚未入院）。

【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。

【数据元素】

✍DEHAI-1住院患者标识符。

✍DEHAI-6入院日期时间。

✍DEHAI-7出院日期时间。

✍DEHAI-10入住病区代码。

✍DEHAI-11入病区日期时间。

✍DEHAI-12出病区日期时间。

✍DEHAI-66医院感染日期时间。

✍DEHAI-67医院感染转归情况。

✍DEHAI-68医院感染转归日期时间。

【数据收集方法】

●需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。

●开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。

●通过医院信息系统获得通用类数据。

【指标分析建议】

●若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。

感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。

●若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。

同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。

●若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。

指标3医院感染病例漏报率

【质量控制指标集合】

●医院感染监测质量控制指标集。

●引导性指标，此指标需进行现场检查，目前尚无法根据基本数据集生成。

【质量控制指标编号】IIHAI-53

【定义】

●应当报告而未报告的医院感染病例数占应报告医院感染病例数的比例。

●医院感染病例报告：

临床医师通过主动报送或确认等规定方式，按规定的途径和程序向指定的管理主体告知住院患者发生医院感染的相关信息。

●应当报告而未报告的医院感染病例包括：

临床医师已经做出医院感染的诊断但未报告的病例、通过专业监测发现的应做出医院感染诊断但临床医师未予以诊断的病例。

●应报告医院感染病例数指的是：

医疗机构真实发生医院感染的病例数。

【意义】反映医疗机构对医院感染病例诊断、报告情况及医院感染监测、管理工作能力。

【指标来源/文件】《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》三

【公式】医院感染病例漏报率=应报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例数×100%。

注：

分母中医疗机构真实发生医院感染的病例数需要现场核查等手段方能获得。

以下计算细则中以医疗机构现有监测体系所发现的医院感染病例数代替。

若医疗机构现有监测体系存在较大漏洞，则会出现计算得到的漏报率很低但现场核查发现漏报率很高的情况。

故以下计算规则与真实情况相近的前提是医疗机构已经建立起完善的全院范围内医院感染散发病例监测的工作机制。

【计算细则】

●全院：

分子：

确定时段全院住院患者中同期临床医师应报告但未报告的确诊或应当诊断医院感染的人数。

分母：

确定时段全院住院患者中同期通过专业监测发现的医院感染患者与临床医师主动报告的医院感染患者的人数，统计时段内同一位医院感染患者既被专业监测发现又被临床医师主动报告，计为1。

●病区：

分子：

确定时段监测目标病区住院患者中同期临床医师应报告但未报告的确诊或应当诊断医院感染的人数。

分母：