理疗科常见病诊疗规范标准详.docx

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理疗科常见病诊疗规范标准详

颈椎病诊疗规范

[定义]

颈椎病，又称“颈椎综合症”。

因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。

[检查程序]

1、问诊。

仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。

是否有不良习惯。

2、望诊。

患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。

颈部有无皮肤损伤，有无红肿。

3、查体。

（1）触诊。

颈椎棘突是否偏歪，棘突、患侧肩胛骨内上角有无压痛，是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。

（2）颈部活动度。

颈部是否僵直，前曲、后伸、左右侧弯、旋转是否受限。

（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性。

病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。

4、X线正位摄片显示，颈椎关节有无增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度是否改变，椎间隙是否变窄，有无骨质增生或韧带钙化，斜位摄片有无椎间孔变小。

CT、MRI有无阳性提示。

[诊断依据]

1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。

2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往呈慢性发病。

3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。

4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

5、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。

CT、MRI对定性定位诊断有意义。

[证候分型]

1、风寒湿型：

颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、气滞血瘀：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不红，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦。

5、气血亏虚：

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

[分型]

1、颈型颈椎病：

也称局部性颈椎病，是指具有头、颈、肩臂疼痛和相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎间不稳和轻度增生等变化。

此型临床上极为常见，是最早期的颈椎病。

和神经根型颈椎病的主要区别在于没有手指串麻、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。

由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反复落枕的病人多属于此型。

鉴别诊断

应与落枕颈部扭伤等进行鉴别。

2、神经根型颈椎病：

以神经根受累为主要临床表现。

（1）多数在30岁以上发病。

起病缓慢，病程较长，反复发作。

（2）颈、肩部疼痛。

可向前臂放射。

手指呈神经根性分布的麻木及疼痛。

症状多为单侧。

可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症。

（3）颈部僵直，活动受限。

棘突、棘突旁或沿肩胛骨内缘有压痛点。

（4）影像学检查：

X线正位片可见颈椎侧弯，钩椎关节不对称、增生，棘突侧偏，椎间隙狭窄。

侧位片可见颈椎生理曲线变直、中断、成角、反张。

CT、MRI检查有助于了解椎间盘突出，骨刺对椎管和椎间孔的侵占情况，以判断脊髓或神经根受压的程度。

（5）鉴别诊断

应与颈椎间盘突出症：

脊髓空洞症、腕管综合症、胸廓上口综合征等疾病进行监别。

3、 交感性颈椎病：

以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表现。

（1）多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征。

头痛、枕部痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等，眼窝部胀痛等；耳聋、耳鸣；一侧面部无汗或多汗；手麻木、肿、发凉；心率不齐，心动过速或过缓等。

（2）有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病的X线征象，则可确定诊断。

无合并神经根刺激征的病例诊断比较困难，需同耳科、眼科、神经科共同会诊。

4、椎动脉型颈椎病：

临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。

症状的出现常与头颈转动有关。

诊断比较困难。

需要结合临床综合分析确立诊断。

鉴别诊断

应与美尼尔病进行监别。

5、脊髓型：

以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。

（1）颈肩痛伴有四肢麻木、力量减弱或僵硬。

行走笨拙或双脚如踩棉花，甚至不能站立与行走。

病程较长，逐渐加重或反复发作。

（2）感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见；手部肌肉萎缩；四肢肌张力增高；腱反射亢进，可引出病理反射。

（3）脑脊液常规检查及生化检查正常，少数蛋白稍高。

（4）颈椎X线平片所见与神经根型颈椎病相同。

CT、MRI检查可以进一步判断对脊髓受压的程度及部位的确定。

[治疗方案]

一、 急性期

（一）临床表现

1、颈、肩背疼痛剧烈、头痛头晕较甚，颈部僵硬，上肢麻木、疼痛明显，难以入睡。

2、颈部活动功能严重受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。

3、臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

4、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

（二）治疗

急性期患者应首先低枕仰卧休息3～５天，减少颈部活动。

如病人属脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。

患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：

1、静脉滴注

（1）5%葡萄糖250ml或NS250mlivdripqd；灯盏花注射液20mg或银杏达莫注射液20mlivdripqd；

（2）20%甘露醇250mlivdripqd；地塞米松5mg（递减）ivdripqd。

2、口服VB1片、甲钴胺片等神经营养药物。

疼痛配合应用活血通络及抗炎镇痛药，如虎力散胶囊、活血止痛胶囊、盘龙七片、芬必得等。

3、配合远端穴位，针灸止痛或远端穴位按摩止痛。

针灸选穴：

后溪、外关、落枕穴、绝骨等；按摩选穴：

曲池、手三里、天宗、肩髃等。

每日1次。

4、小剂量牵引。

5、颈部可行穴位注射。

二、慢性期

患者急性期卧床休息3～5天，进行上述治疗，症状基本缓解后，进入慢性期（缓解期）。

（一）临床表现

1、颈、肩背疼痛、头痛头晕尚可忍受，颈部僵硬，上肢轻度麻木。

2、颈部活动功能某些方位受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结；

3、臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

4、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

（二）治疗方法

慢性期主要采用以下治疗方法：

1、静脉滴注：

如上用药。

2、整脊推拿治疗

（1）基础手法

①患者取俯卧位，医生站立于其旁，用双手拿揉颈部及两肩部，反复施术，时间2分钟，以放松肌肉为主。

②医生用双手拇指拨揉项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物，反复施术，时间2分钟。

③医生用双手拿提两侧斜方肌，反复施术，时间2分钟。

④医生用掌跟部沿脊柱两侧（胸1-胸7）做揉法，反复施术，时间2分钟；若局部有压痛点，可用双手拇指重点按压。

⑤医生用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓，各穴约1分钟。

⑥患者取仰卧位，医生用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法，反复施术3-5遍；随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约1分钟。

⑦医生用双手拇指连续按压锁骨下缘3-5遍（由内向外），随后沿左右上肢桡侧做拿揉法；点按内关穴，时间约1分钟。

⑧若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。

以右侧为例，医生用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈30°左右，左手向右侧推扳，此时可听到响声。

颈椎侧弯手法同前。

若颈椎间隙狭窄，采用颈部拔伸法，可听到响声（仰卧、坐势均可）。

（2）对症处理

①颈型：

点按肩井，曲池、天宗，时间各1分钟。

②神经根型：

点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各1分钟。

③交感型：

医生用双手拇指连续按压郗门至内关，反复施术3-5遍；随后点按肝俞、肾俞。

④椎动脉型：

推桥弓3-5遍，随后点按膈俞、太渊，时间各1分钟。

若头晕明显者，则加点按百会、率谷、后溪，时间各1分钟。

⑤脊髓型：

重症患者建议转院治疗；轻症患者对症处理。

如伴有下肢症状，则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海等。

3、针刺选穴：

风池、肩外俞、手三里、合谷等穴。

每日1次。

4、拔罐肩背部拔罐，每日1次。

5、中药薰蒸疗法：

每次30分钟，每日一次，每袋药可用2～3天。

6、功能训练。

[注意事项]

1、整脊推拿治疗前要排除颈椎骨折、肿瘤、结核、先天畸形等病症。

2、治疗期间，病人低枕仰卧休息，减少颈部活动，注意颈部保暖。

3、脊髓型颈椎病，不宜进行推拿治疗。

[入院指征]

1、颈、臂疼痛，处于被动体征症状不缓解。

2、颈、臂疼痛，受压神经根皮肤节段感觉减弱，短期内出现明显肌萎缩。

3、头晕，目眩，视物不清，于被动姿态。

4、出现颈髓神经受压，肢体麻木，运动显著不便。

5、颈椎病反复发作，要求住院治疗者。

6、诊断明确，常规治疗不明显，适应于输液、牵引或其他治疗者。

[疗效标准]

1、治愈：

原有病症消失，颈、肢体功能、肌力恢复正常，能参加正常劳动和工作。

2、好转：

原有症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

3、未愈：

症状无改善。

[出院标准]

1、临床症状、体征消失，无明显的后遗症。

2、临床症状、体征减轻。

腰椎间盘突出症诊疗规范

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，属于中医腰痛范畴。

主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

（一）诊断依据

⒈症状及体征

⑴.腰痛和下肢放散痛:

腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢沿坐骨神经分布区域放散，严重者不能久坐久立，翻身转侧困难，咳嗽、喷嚏或大便用力时，因腹压增高而疼痛加重。

　　⑵.压痛、叩击痛：

在腰4~5、腰5骶1或腰椎3~4棘突间有局限性深压痛，按压痛点或叩击腰部，腰部疼痛并向下肢放散。

　　⑶.腰部活动障碍：

腰部各方向活动均受限，以后伸和前屈明显。

　　⑷.腰部畸形：

脊柱可出现侧弯、腰椎前凸增大，腰椎曲线变平或倒转等改变，以脊柱侧弯最多见。

　　⑸.病程较久或神经根受压严重者，常有患侧下肢麻木，患肢怕冷，中央型髓核突出可见鞍区麻痹。

⑹.直腿抬高试验及加强实验阳性、拇指背伸及跖屈力减弱、屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，下肢后伸试验阳性，减反射及皮肤感觉改变。

⒉影像检查　

CT、MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度

【鉴别诊断】

　　1.急性腰扭伤：

有急性外伤史，多突然发病，腰痛疼痛一般较剧烈，部位较局限，且有局部肿胀，有臀部及下肢的牵扯痛，腰不能挺直，活动困难，但无沿坐骨神经分布区的压痛，无肢体感觉异常，无腱反射异常、直腿抬高试验阳性。

　　2.慢性腰肌劳损：

长期反复发作的腰背部疼痛，呈钝性胀痛或酸痛不适，休息或适当活动后症状减轻，劳累、天气变化则症状加重，腰部活动基本正常，不耐久坐久站，不能胜任弯腰工作。

　　3.梨状肌损伤综合征：

大部分患者有外伤史，臀部深层疼痛，逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放散痛，在梨状肌处可触及条索状改变或弥漫性肿胀的肌束隆起。

患侧下肢直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°时疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。

　　4.增生性脊柱炎：

一般发病年龄大，病程缓慢，早期症状腰部僵硬酸痛，不能久坐，晨起症状较重，稍活动后症状减轻，疲劳后症状又加重，腰椎生理曲度减小或消失，弯腰受限。

下肢后伸试验阳性、直腿抬高一般正常。

影像学检查可见脊椎增生，脊椎生理曲度改变。

（二）症候分类　

⒈寒湿痹阻：

腰部冷痛重着，酸麻，畏寒，遇阴雨天疼痛加剧，苔白腻，脉沉迟。

⒉气滞血瘀：

疼痛固定，腰部强直，活动受限，舌质暗，脉涩。

部分患者有外伤史。

⒊肝肾亏虚：

腰腿酸软无力，喜按喜揉，劳则加剧，神疲乏力，舌淡，脉沉细。

（三）治疗方法

⒈针刺治疗

取穴：

肾俞、腰阳关、大肠俞、秩边、环跳、昆仑。

寒湿痹阻：

加足三里、阴陵泉，施温针灸。

气滞血瘀：

加委中、后溪，施刺络放血。

肝肾亏虚：

加关元、命门、三阴交。

⒉艾灸治疗

⑴　透热灸：

在腰部、下肢各寻找一个反应点，施以透热灸。

⑵　药饼灸：

当归、丹参、牛膝、三七、乳香、没药、葛根、羌活研末，用姜汁调制成药饼，在腰阳关、命门穴施以药饼灸。

⒊推拿治疗

治疗目的：

增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态；降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件；改善突出物位置，缓解神经根受压状态，加强气血循行，促使神经根及周围软组织水肿的吸收。

　　治疗原则：

舒筋通络，松解粘连，理筋整复。

　　治疗部位：

以腰臀部，下肢后外侧为主要治疗部位，配合压痛点、肾俞、大肠俞、承扶、殷门、腰阳关、环跳、委中、承山、阳陵泉等穴位。

　　治疗手法：

滚法、揉法、点法、拔伸牵引，抖法、扳法、擦法、叩击等手法。

　　治疗方法：

　　1.滚、按揉、弹拨法+施术于阿是穴、肾俞、大肠俞、秩边、关元俞、第三至第五腰椎夹脊等。

　　2.按揉委中、环跳、阳陵泉等。

　　3.双手掌有节律地按压腰部病变节段（患者呼气时按压而吸气时放松）。

　　4.腰部病变节段边用滚法边配合下肢后伸和内收外展等被动活动。

　　5.腰部施行改良斜扳法（侧卧位患侧在上，屈曲上位下肢，医生一手置于患者肩部，另一手置于患者腰部或腰骶部，并轻缓地转动腰部，幅度由小渐大且使病变节段处于扳动的支点，当腰部转动到一定幅度和角度时，只需轻轻用力相对扳动该病变节段）。

另可用坐位旋转复位法、腰部后伸扳法等腰段脊柱整复手法。

　　6.强制直腿抬高足背伸法施术3~5次。

　　7.擦腰骶部、腰部、八髎、透热为度。

　　【随证加减】

（1）剧痛者，点按委中等穴。

（2）有外伤者，擦腰部腰骶部并配合热敷。

　　（3）有寒湿者，加强腰和下肢弹拨并配合热敷。

　　（4）肾虚者，按揉肾俞并加强擦肾俞、命门和八髎穴。

4.牵引治疗：

腰椎间盘三维牵引术

（四）疗效标准

痊愈:

疼痛消失，腰腿部活动恢复正常，直腿抬高试验70°以上，能恢复原来工作。

显效:

腰腿部活动正常或基本正常，工作生活不受影响，疲劳后可出现轻微疼痛。

有效:

腰腿痛明显减轻，腰部活动受限，可以参加轻工作。

无效:

症状体征无改善或改善较少。