在呼吸内科的见习日志（共2页）800字.docx

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在呼吸内科的见习日志

　　呼吸内科的第二次见习，结束了我大三上学期的内科见习之旅。

　　患者，男，81岁。

10天前因受凉感冒发热气喘来我院就诊。

患者感冒发热38℃，反复咳嗽咳痰，痰性黏，色白，不易咳出，气喘，呼吸困难，鼻塞，怕冷，有皮下出血，睡眠尚好，食欲不振，饮水多，大便正常，小便量多。

查体：

视诊无颈静脉怒张充盈，无水肿等；触诊和叩诊受限，没有做到；听诊呼吸音减弱，呼气延长。

患者48年前患过肺结核，当时已治愈；有长期大量吸烟史（平均3天2包，30余年）；于26年前被诊断为慢性支气管炎。

患者无高血压，舒张压稍低（50多）。

患者对花粉、油漆、虾类和磺胺类药物严重过敏。

　　综上所诉，我们的总结是：

　　检查：

当然，如果怀疑是慢阻肺，应该做如下检查：

　　1、肺功能检查。

　　2、胸部x线检查。

　　3、胸部ct检查。

　　4、血气分析（判断有无呼吸衰竭）等。

　　诊断：

拟诊慢性阻塞性肺疾病急性加重期分级未知（？

肺功能检查结果不详）

　　诊断依据：

　　1、患者有吸烟等高危因素。

　　2、典型的临床症状和体征：

反复咳嗽咳痰；气短、呼吸困难；胸闷；消瘦、乏力、纳少等。

听诊呼吸音减弱，呼吸延长。

肺功能检查结果不详，其实这是诊断的主要依据（但是后来老师证实患者做过肺功能检查，确诊是慢阻肺）。

　　慢阻肺的并发症：

　　1、慢性呼吸衰竭。

　　2、慢性肺心病。

　　3、自发性气胸。

　　治疗：

分急性加重期和缓解期。

　　急性加重期的治疗：

1、确定急性加重的病因，如感染、气胸、肺栓塞等。

　　2、根据病情轻重程度决定门诊或住院治疗。

　　3、应用支气管舒张药，如β2受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类。

　　4、应用祛痰剂。

　　5、应用糖皮质激素。

　　6、应用低浓度给氧。

　　7、应用抗生素。

　　8、积极处理并发症，如呼吸衰竭、心力衰竭、慢性肺心病等。

　　缓解期的治疗：

与急性加重期大同小异，**区别是可不应用抗生素，其他用药基本一致，只是剂量等方面有所减轻。

　　老师指出，问诊内容要尽量详细，如输血史（这个我们几次来都未问及）等。

另外，患者痰菌结果未出来前，抗菌药物一般选用广谱抗菌药，如患者的状有明显改善，即使痰菌检查结果与所用抗菌药不一致，所用抗菌药特异性不强，但一般也坚持原来的用药，这样做主要考虑的是耐药性问题。