五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案精编版.docx

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五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案精编版

五莲特校重度残疾学生

送教上门服务档案

学生姓名：

障碍类别：

所在班级：

建档时间：

五莲特校送教上门重度残疾学生基本情况调查表

学生基本信息

姓名

性别

民族

照片

身份证号码

出生年月

家庭住址

出生时

父母年龄

父亲

母亲

母亲怀孕第几胎

障碍类别

及等级

是否办理残疾证

伴随障碍

（或病症）

□自闭症□唐氏综合症□多动症□癫痫□脑瘫

□狂躁等精神疾病□其它（）（本项可多选）

障碍发生原因

□先天发育不良□产程意外导致，说明（）

□突发意外事件，说明（）

在家养护时间

□一年□三年□五年□十年及以上

接受教育状况

□没有□有，教育机构名称（）

学习总时间（）

接受专业康复

□没有□有，康复机构名称（）

康复总时间（）

家庭基本情况

监护人情况

与儿童的关系

姓名

年龄

文化程度

工作单位

身体状况

居住情况

联系方式

父母情况

□同住□分居□离婚□其它，说明：

（）

父母血缘关系

□无血缘关系□远亲□近亲

主要照顾者

□父亲□母亲□（外）祖父□（外）祖母□其它

家庭经济情况

□富裕□小康□普通□贫寒

居住环境

□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房

管教方式

□权威式□民主式□放任式□溺爱□其它

家庭病史

家庭成员是否有其它特殊个案：

□无□有

说明：

（）

家长对孩子

的期望

五莲特校重度残疾学生送教上门个别化服务计划

学生

现状

分析

主要生理情况（肢体、器官、感觉统合等）

言语特点（包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等）

认知特点（包括感知、注意、记忆、思维等）

学期个别化教育与服务目标

第一学期

第二学期

学年送教上门工作行事历

月份

内容安排

五莲特校重度残疾学生送教上门服务教师队伍情况

学校送教上门服务工作领导小组

本生送教上门服务工作实施小组

组长：

柴春亮

副组长：

丁炜英

组员：

校委会成员

组长：

组员：

姓名

性别

年龄

负责送教服务项目

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表

日期

送教老师

送教目标

送教准备

服务过程

项目领域

内容安排

送教学生表现及目标达成情况

项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见

签名：

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表

日期

送教老师

送教目标

送教准备

服务过程

项目领域

内容安排

送教学生表现及目标达成情况

项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见

签名：

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表

日期

送教老师

送教目标

送教准备

服务过程

项目领域

内容安排

送教学生表现及目标达成情况

项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见

签名：

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表

日期

送教老师

送教目标

送教准备

服务过程

项目领域

内容安排

送教学生表现及目标达成情况

项目1

项目2

项目3

项目4

项目5

给家庭教育训练的作业与建议

家长意见

签名：

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练学年发展评价

学科项目

发展情况

生活自理

语言表达

动作操作

认知水平

情感反应

兴趣爱好

教师寄语

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片

五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片