三级查房流程.docx

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三级查房流程

一、交班时间：

上午8：

00。

二、交班地点：

护士站或医师办公室或示教室

三、参加人员：

科主任、护士长、交班医师、交班护士、接班医师、接班护士、科内正副主任医师、主治医师、住院医师和护（师）士,进修医师、实习医师、实习护士等。

四、交班主持:

科主任。

五、交班站位：

六、交班流程

全体人员站位完毕科主任宣布交班开始值班护士交班值班医师交班护士长安排当日工作科主任小结，提出当日工作要求危重病人进行床头交班。

要求：

精神饱满，站姿正确（双手下垂、不倚靠、不摇晃），非交班医务人员不发出声音，手机静音,不接听电话。

七、三级查房:

要求：

针对疾病进行,重点在发现问题,分析问题,解决问题。

时间要求:

60—90分钟。

查房前准备:

住院医师准备好各项资料（包括胸片、CT等）,住院医师、主治医师对汇报内容做好准备，做到心里有数.病区病房安静整洁。

（一）查房前

1、住院医师拿着病历、片子等引路至病房门口，在主任医师的带领下进入病房。

2、进入病房后按要求站好位置（要求：

科主任或主任医师、主治医师站在病人的右侧，住院医师等站在病人左侧，良好的精神风貌，双手下垂，不靠墙，不接电话，不教头接耳,不随意走动，进出病房）

3、住院医师向病人说明目的（例如：

×××先生，今天请××主任给你看看，对你的病情作一些分析、指导，对病人要有称呼）并把病历交给主任。

4、主任医师:

请××医师汇报病史。

三级查房站位：

（二）住院医师

住院医师拿出准备好的各项资料并详细汇报病史及入院至查房时的检查治疗经过（不看病历汇报病情，一般为5—8分钟，不超过15分钟）。

要求：

1、过程流畅，有条理；2、体现诊治思路；3、治疗情况分析，检查结果分析、判断;4、准备好专家体检考核，要求步骤、手法规范正确。

结束时说：

“汇报完毕，请××主治补充。

（三）主治医师

主治医师:

1、补充完善病史并归纳；2、提出诊断依据、诊断和治疗方案；3、总结入院后诊治过程、病情变化；4、进行分析，提出该病人诊治过程中的疑问和难点；5、准备好专家提问考核。

结束时：

“请主任指导”（要求:

重点突出，条理分析,承上启下，5—10分钟）

（四）、主任医师

1、在听取病史汇报的同时或之后查阅病历等各项资料。

2、主任对病人说“××先生，刚才二位医师已对你的病情作了全面汇报，我再问一些情况”，对病人进行补充询问及诊治经过中需要了解的内容。

然后对病人说“××先生，我给你再检查一下”,再进行规范的体格检查（体检自己认为需要的地方及重要的器官，要有重点，不需要完整的体格检查）.接触病人前后用速干收洗液六部洗手法洗手。

3、归纳病史特点、分析病情,提出诊断依据、鉴别诊断，确定诊断。

A．对疑难危重患者或不能做出明确诊断的病例，分析治疗经过,病情变化、疗效及检查结果，提出明确的诊治思路，指出诊治的具体措施和方法，指出预后、可能的并发症、药物副作用和注意事项。

B．对术前患者提出完善术前检查的要求项目，进行手术指征、风险的评估，说明手术方案，可能出现的问题与对策及术前准备注意事项。

C．术后病人先对目前状况进行小结，提出注意事项及术后并发症预防处理措施，并根据病理判断预后对下一步治疗提出明确的意见.结合病人介绍相关的进展情况。

（对疑难病例或重大手术,要求组织疑难病历讨论或术前讨论，并决定请哪些相关科室专家会诊和讨论）

4、对病历质量进行点评，指出不当之处,如各项签字、检查资料完善等,提出修改意见.

5、对下级医生进行提问和考核（要求：

体现考核能力和水平）。

6、检查护理质量,对护士提出护理要求，回答护士提出的问题.

7、和病人进行交流，通俗简要告知诊断和进一步的治疗措施,告知病人需要配合的事项及注意的问题，鼓励病人战胜疾病的信心。

8、和病人告别，查房结束,带领其他医务人院走出病房。

（四）查房后

1、医嘱开具规范，内容清楚、明确、完整。

2、检查申请单描述清楚,目的明确;及时预约，落实具体的检查时间。

3、治疗医嘱执行规范、到位。

现场检查注意事项

一、着装整洁、大方，男士最好穿衬衫、打领带。

二、办公室整齐、干净，办公用品摆放有序,禁止摆放生活用品.

三、迎接检查的各种资料，要标识清楚、排放有序，备查现成病例心中有数。

四、提前做好日常事务性工作，例如查房、医嘱、换药、医患沟通等。

五、合理安排CT、B超、MRI等特殊检查。

六、合理安排手术,一个病区不要安排连续接台手术,至少要有一位副主任及2名医师在病区.

七、对专家提出的要求,必须尽快、尽好的满足。

八、对专家的提问、询问，必须积极、正面回答,如专家未事先说明或阻止,其他人员可积极踊跃的补充、完善。

必要时，可借助科室的文件夹、笔记、电脑等来帮助回答。

九、对专家提出的意见一定要虚心接受并记录，对某些好意见提出具体的落实、整改措施，对一些确实难以按要求做到的,必须表示今后努力争取，可适当讲一点具体的困难，对一些不妥的意见，甚至是错误的意见，适当解释一遍即可（足够），绝对不能反复解释,更不能强词夺理。

十、检查结束，科主任、护士长至少要送专家到病区出口（电梯口）。