凝血功能异常的护理精选干货.docx

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凝血功能异常的护理精选干货

凝血功能异常的护理

华法令致辞凝血功能异常患者的抢救与护理体会

２.1　一般护理急性期绝对卧床休息，防止加重出血。

适当抬高床头，保持病房安静，减少不必要的刺激;保持床单平整，被褥衣裤轻软；避免肢体碰撞或外伤;避免用力擦洗皮肤；治疗和护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数;指导患者软毛刷刷牙,不得用手抠鼻;给予易消化的软食或半流食,消化道出血者暂禁饮食；保持大便通畅，预防颅内出血.加强基础护理，定时更换卧位,床单保持干燥平整无屑,严格做好床头交接，防止护理并发症发生.

　　２．2病情观察　密切观察病情变化，病情严重的多部位出血患者立即安置于急救室，持续心电监护，注意观察全身皮肤出血情况及神志面色的变化，观察周围循环状况，如尿量、肢体温度,并做好记录，提供病情动态信息，及时准确采集化验标本送检.

2.3　抢救治疗

２。

3。

1立即开放两条静脉通路，给予补液、输血,静脉维持点滴升压药等，迅速纠正休克及电解质紊乱.

　２。

3.2　针对华法令导致的凝血功能异常,标准的止血方案是应用新鲜血浆和维生素K［1］。

遵医嘱患者输注新鲜血浆，以迅速补充凝血因子，静脉点滴维生素Ｋ，以对抗华法令的作用。

ﻫ　2。

３。

3　预防和控制感染因机体抵抗力降低,极易发生感染，特别是肺部感染，要加强呼吸道护理，定时开窗通风和紫外线消毒病房，保持室内温度20－22℃，相对湿度5０％－60%。

医护人员严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程.体温异常者监测体温变化每日4-6次,遵医嘱给予抗生素控制感染.

　２。

4心理护理由于病程长，病情重，患者往往出现焦虑不安心理,甚至对治疗失去信心.护士主动了解患者心理和生理需要，有针对性地给予帮助,尽力满足患者的需要,帮助其树立战胜疾病的信心,以最佳的心态积极配合医生治疗。

３讨论

　3。

１严格掌握用药指征，避免药物不良反应　华法令是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用,可以抑制维生素Ｋ参与的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，主要用于防治血栓性疾病,在临床广泛应用于人工心脏瓣膜、心房纤颤、动静脉血栓和不稳定性心绞痛患者的抗凝。

但出血倾向是华法令抗凝治疗最主要的并发症,过度抗凝有引起严重出血的危险.资料显示:

华法令治疗可致全身、腹腔、消化道、泌尿道、支气管、附件出血等［2，３].华法令治疗导致颅内出血的发生率为１%,死亡率为３３.3％[1］。

因其不良反应导致后果较为严重，所以使用该药一定要慎之又慎，严格掌握使用指征，非用不可的情况下方可使用。

本组病例中4例患者因下肢疼痛疑为血栓即给患者用药即为滥用药物。

而且研究表明，患者用药后个体差异甚大,患者自身因素如肝功能异常、维生素K摄入减少、其它药物影响、原有基础疾病[4］可加重出血的风险，所以医生在使用该药前应做好评估,详细询问病史,了解患者的情况,方可避免不良反应的发生。

ﻫ　　3．2加强健康教育,做好用药指导　患者用药知识缺乏,盲目用药，药品的不良反应发生率增高［5］。

华法令抗凝的主要药理机制，是在肝脏内竞争性拮抗维生素K的作用,延长凝血酶原时间（PT）,目前国际通用国际标准化比值（INＲ）作为观察华法令抗凝指标，当IＮR＞５时，有可能发生严重出血，通常以INR２—3为佳.该药在使用过程中应定期复查，监测ＩＮＲ，随时调整用量.本组病例中，8例服药后未测过ＩＮR,其余4例也不能按时监测，未经医生指导自行加大药物剂量7例。

宣传力度不够,遵医行为差,患者没有真正了解该药的危险性是导致华法令过量出血的重要原因［6]。

因此，对于口服华法令的患者应加强宣教，详细告知患者该药的作用、服用剂量、服药方法及不良反应，指导其准确用药,定期复查INR，遵医嘱调整剂量.从而提高患者治疗依从性,树立其用药的风险意识,减少不良反应的发生。

肿瘤并发症凝血功能障碍的护理

   凝血功能障碍与出血是恶性肿瘤常见并发症,也是导致肿瘤患者常见死亡原因之一。

约5０%的患者在其患病的过程中产生凝血功能异常,包括弥漫性血管内凝血、血栓、出血的问题。

在正常情况下，循环血液内凝血系统和抗凝血系统维持动态平衡，以保持血液在血管内呈流动状态。

但维持肿瘤患者血液系统的恒定却是非常复杂的过程，因为同时存在许多因素影响该过程，例如疾病本身或药物治疗所导致的骨髓抑制、营养不良或肝脏病变造成的凝血因子产生减少、药物引起的凝血功能障碍、纤维蛋白分解、高凝状态、感染等因素.ﻫ        1控制出血的护理措施ﻫ        （１）患者应严格保持绝对卧床休息,必要时遵医嘱给予镇静剂，尽可能陪伴患者，给予心理安慰和支持。

ﻫ        

（2）协助患者采取舒适体位，大咯血的患者应患侧卧位,呕血的患者应注意头偏向一侧以免误吸。

        （3）严密监测患者生命体征及意识，注意生命体征的变化及患者的不适主诉。

        （4）给予较高浓度的湿化氧气,以保证重要脏器的氧供，减轻组织缺氧。

ﻫ        （5）如是表浅部位出血，应给予加压止血并立即冰敷，冰敷时应防止冻伤发生。

ﻫ        （６）鼻腔出血时,可局部使用肾上腺素以收缩血管，局部冰敷，也可使用明胶海绵填塞。

患者可根据情况采取坐位、半卧位或患侧卧位。

ﻫ        （7）每次更换中心静脉导管的敷料后要至少按压5-1０分钟以减少渗血，也可以在穿刺点处使用明胶海绵（或浸有凝血酶的明胶海绵）以促进止血。

一旦出血停止，也不要立即移走明胶海绵,应让它自然脱落，否则会再次出血.ﻫ        （8）配合医生采取各种止血措施，如:

药物止血、内镜下止血、手术止血等。

        （9）准备好各种抢救物品及药品,一旦出现窒息、心包填塞、失血性休克等严重并发症,应配合医生立即抢救。

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        （10）注意患者出血部位的清洁以预防感染，予以擦澡、更换被服、口腔护理、会阴冲洗、协助坐浴，如疑有感染应立即留取标本并作药敏试验。

        （11）正确采集各种标本，及时送检。

ﻫ        2预防出血的护理措施ﻫ        

（1）病室环境安全并整洁，有防止磕碰或摔倒的安全措施,如桌角应用软布包裹，地板应防滑，病床设护栏等。

        （２）尽量避免侵入操作性，包括；血管穿刺、灌肠、导尿、肛塞栓剂及肌内注射等。

若不可避免，各种穿刺后，如肌内注射、静脉输液,应增加按压止血时间，至少5-1０分钟。

穿刺时宜选择小号针头,避免使用止血带。

留置各种导管时，应充分润滑导管，宜选择小号导管,并加强观察其受压处皮肤及黏膜情况。

        （3）避免使用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）。

ﻫ        其他预防措施详见患者的健康指导。

ﻫ        3　健康指导

        （１）避免可造成身体伤害的活动。

提醒患者在使用刀叉、剪刀、指甲刀或其他尖锐物品时应避免弄伤自己，提醒患者应使用指甲刀或网状锉刀修建指甲,并且不要剪得太短，尽量使用电动剃须刀,而不要使用传统的刮胡刀。

不要穿紧身衣和质地粗糙的衣物。

        （２）应进软食,避免理化刺激,不能进食含有刺、小骨头等易损伤口腔黏膜及消化道的食物。

ﻫ        （3）应使用软毛刷刷牙，避免使用含酒精成分的漱口水，避免使用牙线或牙签剔牙.

        （4）预防发生便秘，以避免硬便对肠黏膜的损伤和潜在性的颅压增高引起脑出血，可常规使用缓泻剂或软便剂.

        （5）避免用力擤鼻或挖鼻，可用液体石蜡油或薄荷油滴鼻剂，增加空气湿度，维持在５0％—60％为宜。

        （6）避免阴道灌洗及使用阴道栓剂,指导患者可于性交前使用水溶性润滑剂.每日饮水应在３00０ml以上。

        （７）不要憋气及剧烈活动，避免情绪激动，以避免颅压升高。

ﻫ        （8）向患者及家属解释出血情况、治疗用药情况以缓解他们的焦虑和恐惧。

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弥散性血管内凝血护理常规（DIC）

弥散性血管内凝血是许多疾病发展后期过程中的一种病理状态。

在某些致病因素作用下,血液处于高凝状态，发生弥漫性小血管内血栓,消耗大量的血浆凝血因子和血小板，同时并发继发性纤维蛋白溶解活动亢进，引起严重的凝血和循环功能障碍，导致低凝状态而出血。

ＤIC不是一种独立疾病，而是许多病因所引起的一种复杂的病理过程和综合...感谢聆听...

（一）临床表现

1、出血:

主要见于皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、肺、颅内出血等。

如有创面或外伤,可以渗血不止,静脉和肌肉注射部位也可出现血肿及渗血。

2、休克或低血压

3、栓塞：

早期由于内脏微血管栓塞而累及肺、肠、肝、脑等，因此常出现呼吸困难，少尿或无尿，腹痛或腹胀,以及烦躁、昏迷和抽搐，栓塞累及微循环和心脏，表现为脉细速,心率快及血压低。

4、溶血：

常表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿，同时伴有四肢和腰背痛。

（二）护理要点

1、绝对卧床休息,注意安静、保暖。

2、立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅.昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。

3、立即测生命体征和心电监护。

严密观察病情，注意ＢP、P、呼吸频率、心率、心律、意识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生.

4、迅速开通两路以上静脉通路（其中一条给予深静脉置管），按医嘱准确及时给予肝素及血小板聚集抑制剂阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐等治疗.对于深静脉穿刺管、留置针应每日在穿刺部位消毒,调换辅料,定时肝素冲管.

5、        据医嘱及时抽血检查血小板、凝血时间（OT）凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原血小板、血常规、血生化、血气分析等

6、出血的护理：

DIＣ的消耗低凝期及纤溶亢进期、肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。

操作要细心、准确、力争一针见血。

操作后用干棉球压迫穿刺部位5miｎ。

保持鼻腔湿润，防止鼻出血.

凝血功能障碍

？

凝血功能障碍（cｏagulaｔｉon ｄiaoｒｄeｒs）是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。

名词释义

凝血功能障碍（coagulaｔiondｉaorｄｅrs）是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病.

临床分类

分为遗传性和获得性两大类。

1.遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。

2．获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏,多发生在成年,临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。

血友病

血友病（hemopｈiｌｉa）是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，可分为血友病甲（因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏）及血友病乙（因子Ⅸ缺乏）两型.因子Ⅷ：

Ｃ及因子Ⅸ的生物合成基因均位于X染色体,故称X？

链疾病,两者均为X染色体伴性隐性遗传,男性发病，女性传递。

女性携带者虽有不同程度的因子Ⅷ：

C或因子Ⅸ活性减低,但一般无出血症状.约1/3患者查无家族史，可能是家族中男性少或隔代遗传而被忽视，也可能是基因突变所致。

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（一）临床表现

主要表现为出血，以软组织、肌肉、负重关节出血为特征。

通常自幼儿期即有出血倾向,轻型可在青少年甚至成年才被诊断.出血症状出现越早，病情越重。

患者可表现为轻微外伤或手术后严重出血，往往在拔牙或小手术时出血不止。

少数患者以此为首发症状。

出血可持续数小时甚至数周。

出血程度与血浆因子活性（浓度）相凝血功能障碍关。

虽然正常止血所需的因子Ⅶ或Ⅸ的活性为25%，但有症状者其因子活性往往低于５％.临床上依据因子活性将血友病分为重型、中型、轻型及亚临床型。

出血部位以四肢易受伤处最多见，可出现深部组织血肿,血肿大者可压迫附近的神经如:

股神经、正中神经、尺神经引起疼痛及麻痹症状;压迫血管可发生坏疸。

颈部、喉部软组织出血可因呼吸道阻塞而窒息。

腹膜后、肠系膜出血可有腹痛。

重症者可出现鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿，出血过多者可引起贫血。

关节腔反复出血见于重症患者，多发生在轻微损伤后，亦可自发出血.可有局部肿胀、疼痛、压痛、急性症状持续3~５天，出血停止后约经数周积血逐渐吸收可不留痕迹。

若日久不吸收可致滑膜炎，反复出血可致关节僵硬，最后导致永久性关节破坏、骨质疏松、关节活动受限、变形、附近肌肉萎缩，致成残疾。

最常受累的关节在婴幼儿期为踝关节，儿童及成人为膝关节。

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◇血友病甲、乙凝血因子缺乏与出血程度的关系

血友病甲和乙可在新生儿期发病,但大多在2岁时发病。

前者出血程度的轻重与其血浆中的Ⅷ:

C活性高低有关：

活性为0～1%者为重型,患者自幼年起即有自发性出血、反复关节出血或深部组织（肌肉、内脏）出血，并常导致关节畸形；２％～5％者为中型，患者于轻微损伤后严重出血，自发性出血和关节出血较少见；6%~20%者为轻型，患者于轻微损伤或手术后出血时间延长,但无自发性出血或关节出血；20％～50％为亚临床类型，仅于严重外伤或手术后有渗血现象。

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血友病乙型的出血症状及轻重分型与血友甲相似，因子Ⅸ活性少于２%者为重型,很罕见;绝大多数患者为轻型。

因此，本病的出血症状大多较轻.

（二）实验室检查

本病主要为内源性途径凝血障碍,故出血时间、血小板计数及形态、PT、TT、血管性血友病因子相关抗原（ｖＷF:

Aｇ）均正常。

APTT延长,凝血活酶生成不良。

鉴别两型可做凝血活酶生成时间纠正试验。

测定Ⅷ∶C及因子Ⅸ活性（Ⅸ：

C），以估计其在血浆中的浓度。

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（三）诊断

根据典型的临床表现和实验室的APTT、凝血活酶生成试验及纠正试验、凝血因子活性测定，血友病甲、乙的诊断和鉴别不难。

但需与因子Ⅺ缺乏相鉴别,后者是常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病,父母均可传递，临床出血症状较轻.依据凝血活酶生成不良，正常吸附血浆及正常血清均能纠正,以及血浆因子Ⅺ活性减低或消失可以鉴别。

此外尚需与血管性血友病及循环中有抗凝物质存在（因子Ⅶ、Ⅸ抑制物）加以鉴别，后者出血症状与血友病相同，但无家族史及性别、年龄限制且凝血异常不能被少量正常血浆纠正。

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（四）治疗

1．补充凝血因子对血友病的出血原则是补充所缺乏的凝血因子,使其血浆因子浓度提高到止血水平。

一般可用新鲜血浆,严重出血必须外科手术，或心力衰竭者宜用抗血友病球蛋白浓缩剂、冷沉淀物或凝血酶原复合物浓缩剂（含因子Ⅸ、X、Ⅶ、Ⅱ）。

2.DDAＶP是一种人工合成的抗利尿激素的同类物质,有抗利尿及动员体内贮存因子Ⅷ的作用,主要用于轻症血友病甲患者,临床常用0。

3~0。

5μg／kg加入生理盐水20～30mL内静脉注射,也可用高浓度１μg/kｇ作滴鼻用，每12小时一次即可。

3．抗纤溶剂能保护已形成的血凝块不溶解，可用于口腔伤口及拔牙时止血，抗纤溶剂往往与补充疗法并用，常用6—氨基己酸4~6g每日4次，日总量2０~2５ｇ,至拔牙术后７2～96小时。

也可用对氨甲苯酸（PＡM　ＢA）每次100～200mｇ加入葡萄糖液内静脉推注或滴注。

止血环酸。

应注意引起血尿，在尿道内形成小血凝块可致尿路阻塞的危险。

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4．局部止血深部组织血肿和关节出血应避免活动,卧床休息，将患肢置舒服位置.反复出血者应注意置肢体于功能位置，局部用冰袋或绷带压迫、固定。

出血停止局部血肿消失后可适当活动.

血管性血友病

血管性血友病（voｎ　willｅbrａnddｉｓease，ｖWＤ）是一种遗传性出血性疾病,其临床特点为自幼即有出血倾向，出血时间延长、血小板粘附性减低，对瑞斯托霉素诱导的血小板凝集功能减弱或不凝集。

血浆中ｖｏnwｉllｅbraｎd因子（ｖWF）缺乏或分子结构异常....感谢聆听...

正常人血浆因子Ⅷ由低分子量的因子Ⅶ∶C和高分子量的vWF所组成蛋白复合物。

本病患者的基本缺陷是vWF合成有障碍，因而出现血小板粘附性降低、血小板对瑞斯托霉素不发生凝集反应,半数以上患者Ⅷ:

C也下降.目前认为vWF为血管内皮细胞产生,故推测本病的病变可能在内皮细胞。

本病是常染色体显性遗传，个别亚型呈隐性遗传，男女均可罹病，双亲均可传递，也有双亲均无症状者。

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（一）临床表现为出血，一般以皮肤粘膜出血为多见，有鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、月经过多，严重者可有胃肠道出血、血尿、外科手术后出血不止及产后大出血。

关节及肌肉出血甚少见。

出血症状最常发生于婴幼儿期，少数病人至成年后才出现出血症状,出血程度随年龄增长逐渐减轻。

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本病最有意义的诊断依据为:

出血时间延长、血小板粘附功能降低,瑞斯托霉素诱导的血小板凝集减低或不凝集，而对其他诱聚剂反应正常。

血浆因子Ⅶ∶Ｃ和vＷF∶Aｇ浓度降低或vWＦ结构异常。

若同时伴出血症状及家族史者有助於确诊。

依据遗传方式、临床表现及实验室检查可将本病大体上分为三型：

①I型：

最常见，为常染色体显性遗传,主要表现为ｖWF量减少,vWF多聚体结构基本正常；②Ⅱ型:

通常亦为常染色体显性遗传,ｖWF多聚体有结构及功能异常,本型又可分为ⅡA、ⅡB、ⅡC等亚型；③Ⅲ型为重型，常染色体隐性遗传,患者ｖWF抗原及活性均极低或缺如。

本病须与血友病甲（因子Ⅶ：

Ｃ减少而ｖWF：

Ａg正常）、血小板无力症（血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲａ缺乏、血小板对多种诱导的聚集率降低）等相鉴别。

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（二）治疗轻症患者可采取局部止血措施和（或）用DDAVP治疗,该药可促使因子Ⅶ释放入血循环，提高正常人或轻型病人血浆因子Ⅷ浓度。

出血严重者应补充因子Ⅷ、新鲜血浆或全血;有条件可用冷沉淀物和新型vWＦ制剂，后者富含vWＦ，可用于所有遗传性vWＤ患者.反复月经过多者也可口服避孕药,抑制月经。

因子Ⅶ浓缩制剂中缺少vWF多聚体,难能纠正本病的出血，故不作首选。

本病禁用阿司匹林、潘生丁、保泰松及低分子右旋糖酐等影响血小板功能的药物。

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维生素K缺乏症

维生素K在凝血过程中起重要作用，缺乏时可引起维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和Ｘ）缺乏,这些因子，需由维生素K参与,在肝合成，通过细胞膜释放至细胞外.严重缺乏时常出现自发性出血。

维生素K可分为Ｋ１（天然产物,来源于绿叶蔬菜）、K2（由寄生于小肠或结肠内的细菌合成）和K3（人工合成）。

人体对维生素K的需要量每日约1μg/kｇ,婴儿每日仅需１μg。

维生素Ｋ在肠道吸收需要胆盐帮助，吸收后的维生素K在肝细胞微粒体环氧化酶作用下转化为活化的环氧化物（环氧化叶绿醌），又在微粒体还原酶作用下还原为维生素Ｋ；此氧化还原过程有助于微粒体内羧基化酶将维生素Ｋ依赖因子前体中的谷氨酸转化为γ?

羧基谷氨酸，促使依赖维生素K凝血因子的生成。

故当维生素K缺乏时将影响维生素K依赖因子的合成。

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维生素Ｋ缺乏有三个主要原因:

①食物摄入不足;②胆盐缺乏所致吸收不良见于完全阻塞性黄疸,胆道手术后引流或瘘管及长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制等;③口服与维生素K有拮抗作用的抗凝剂如：

香豆素类可使环氧化叶绿醌积聚,不能还原为维生素K。

或长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制致维生素K合成减少。

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临床常表现为皮肤瘀点、瘀斑、粘膜出血,程度一般较轻.此外,外伤、手术后渗血、血尿、月经过多及胃肠道出血亦常发生.未见深部组织出血及关节出血者。

实验室特点为PＴ延长,APTT延长，TT正常。

因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性测定对确诊帮助较大。

治疗首先应解除引起维生素K缺乏的各种原因或治疗原发疾病，积极补充维生素K。

但口服维生素Ｋ25～１０0ｍｇ吸收不佳.肌注可使严重维生素K缺乏者,产生血肿，故对有出血倾向者可缓慢静注维生素K10～１５mg，如病因不能除去,可能需每月注射一次。

严重肝病所致的凝血异常

肝在凝血因子的合成及代谢中起重要作用,除组织因子和因子Ⅳ（Ca2＋）外其它凝血因子几均在肝内合成。

已知的有纤维蛋白原、凝血酶原，因子Ⅶ、X、Ⅸ、V及部分因子Ⅷ等；因子Ⅺ、Ⅻ，Ⅷ合成部位尚未肯定，在严重肝病时大多数凝血因子在血浆水平有所下降.同时肝还可以合成纤溶酶原及纤溶酶原激活物的抑制物。

产生抗凝血因子（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S）。

肝尚清除纤溶酶、活化的凝血因子及纤维蛋白（原）降解产物。

当肝脏疾病时这些凝血物质尤其是维生素K依赖性凝血因子及纤维蛋白原合成减少，清除功能障碍，抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原合成减少，严重肝病及肝功能衰竭时可发生DIC和原发性纤溶亢进;门脉高压、充血性脾大时，血小板减少等均可导致凝血异常....感谢聆听...

临床表现除肝病的原有症状外,常有皮肤、粘膜出血如鼻衄、牙龈出血、瘀点、月经过多、严重者可有呕血及黑便。

实验室检查PＴ、APTＴ、TT均可延长,可有血小板减少。

进行性血小板减少，PT延长,纤维蛋白原降低和３P试验阳性，均提示并发ＤIＣ,需进一步检查。

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治疗时应以治疗肝病为基础。

出血明显,PT延长时可输新鲜血浆、全血或新鲜冷冻血浆及凝血酶原复合物制剂，以补充凝血因子.类肝素物质增多时可用鱼精蛋白硫酸盐中和治疗,当肝病合并DIC时,需按DIC处理，但肝素的应用需慎重。

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