黑龙江省临床合理用药督导检查标准.docx
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黑龙江省临床合理用药督导检查标准
医院：
检查日期：
检查人员：
黑龙江省临床合理用药督导检查标准（2018版）
黑龙江省临床合理用药督导检查评分表（抗菌药物部分2017版）（300+30分）
评价项目
检查内容
检查方法
分值
得分
1.医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（满分170）
1.1抗菌药物临床应用管理工作方案制订情况（满分19分）
1.1.1药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理（AMS）工作组，成员包括院长、医务、药学、感控、信息、微生物、临床（呼吸、感染、ICU）各部门负责人，AMS工作组下设办公室负责抗菌药物临床合理使用与管理的具体工作，人员结构合理，有工作制度。
明确第一责任人是医疗机构法人。
检查组织机构相应文件，每项1分，缺1项扣1分。
3个组织机构人员结构合理，如药事管理与药物治疗学委员会副主任委员必须包含药学、医务部门负责人。
抗菌药物管理（AMS）工作组组长应为医疗机构法人。
办公室应设在医务部门，各组织机构均有各自的工作制度。
现场检查除检查相应的红头文件外，随机抽取工作组或办公室人员进行访谈。
被访者不能正确回答相应组织机构或工作制度等则本项不得分。
第一责任人姓名，职务
10
1.1.2AMS工作组各部门职责分工合理，明确管理工作的牵头部门，层层落实责任制。
通过访谈了解各部门的分工，未分工明确者扣0.5；现场访谈相关部门人员，管理工作牵头部门不是医务部门的扣0.5分。
办公室设在部门，主任姓名所在科室职务手机：
，访谈其职责是：
，医务科长姓名办公电话手机，现场访谈其职责是。
2
1.1.3AMS工作组要制订抗菌药物管理与合理使用的年度计划，定期召开工作会议，不少于4次/年。
针对感染性疾病医院内建立MTD诊疗模式，MDT小组成员有感染、呼吸、血液、重症医学、药学、检验（微生物）、影像、感控、信息等学科，对于疑难病例应由MDT小组讨论协作治疗。
查看年度计划和会议原始记录，内容详实，解决问题，体现持续改进，在1.1.4项中给1分，内容空洞，不能解决问题，在1.1.4项中扣1分；会议记录少1次扣0.3分，随机抽取3位参会者对照医院提供的会议记录进行会议内容和解决问题的访谈，不能准确作答者，本项不得分。
医院没有建立MDT诊疗模式扣0.5分，对于疑难病例不是由MDT诊疗小组协作治疗的扣0.5分。
4
1.1.4抗菌药物管理（AMS）工作体现持续改进（PDCA循环）
检查2014年以来的相应记录（如抗菌药物使用管理的整体工作，数据对比，指标变化，管理措施分析与改进等），并与有关人员进行现场访谈，无记录或不能体现PDCA循环者，本项不得分。
3
1.2抗菌药物临床合理应用责任状签订情况（满分8分）
1.2.1有医疗机构法人和临床科室负责人签订的责任状
查全部临床科室责任状，与医务部门提供的科室名单相比缺少20%以上的扣2分
2
1.2.2各临床科室有明确的抗菌药物控制指标
至少含抗菌药物使用强度、使用率两项；查全部临床科室，缺少1个科室扣0.2分，不够两项扣0.5分。
随机抽取临床科室主任2人和医生6人进行访谈，不能准确答出本科室控制指标者，本项不得分。
4
1.2.3指标设定应结合各临床科室特点，科学合理
抽查有代表性的科室指标，1份不合理扣0.5分
三级医院（其中的四个科室）：
儿科：
抗菌药物使用率使用强度其他
呼吸：
抗菌药物使用率使用强度其他
感染：
抗菌药物使用率使用强度其他
心内：
抗菌药物使用率使用强度其他
神内：
抗菌药物使用率使用强度其他
肿瘤：
抗菌药物使用率使用强度其他
妇科：
抗菌药物使用率使用强度其他
普外：
抗菌药物使用率使用强度其他
骨科：
抗菌药物使用率使用强度其他
脑外：
抗菌药物使用率使用强度其他
二级医院：
内科：
抗菌药物使用率使用强度其他
外科：
抗菌药物使用率使用强度其他
儿科：
抗菌药物使用率使用强度其他
妇科：
抗菌药物使用率使用强度其他
2
1.3抗菌药物临床应用分级管理情况（满分8分）
医务部门定期对抗菌药物分级管理进行检查，并提供检查记录；按照国卫办医发[2017]10号的要求，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
有本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，有专人负责，用药前必须会诊，其应用情况有分析、有针对性措施。
医师处方权限（系统自动限制除外）、越权使用和特殊级用药前会诊，由医务部门牵头每年每项至少检查4次，每项缺一次扣0.25分（从记录中抽取病历核实，1种情况抽1个病历，处方权自动限制免抽病历）。
无碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表扣1分，没有专人负责扣1分，用药前未会诊扣1分，未对使用情况进行分析扣1分，分析后未采取针对性措施扣1分。
8
1.4抗菌药物临床应用处方权管理情况（满分15分）
1.4.1二级以上医院要按年度对医生和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理进行培训，培训过程规范，记录完整
提供2014年以来的年度培训签到簿，缺1年扣1分，培训教师不是省级师资的扣3分（提供省级师资培训证书，三级医院至少5个，二级医院至少3个，不能达标者，本项不得分）。
提供课件及影像资料等证明文件，不能提供者扣1分
4
1.4.2要求对医生、药师进行全员培训。
人事部门提供医生、药师名单，与签到簿核对，100%，得3分；95%-99%，得2分；低于95%本项不得分。
3
1.4.3统一组织考核，过程规范，内容合理，有成效
提供考核试卷，无考核试卷扣2分。
随机抽取10名已经完成考核者进行现场考核或现场问答3道该院考题，临床医师6人、临床科室主任2人，药学2人，通过率＜60%，则本项不得分。
4
1.4.4考核合格授予医师抗菌药物分级使用的处方权限和药师调剂资格
无授予医师处方权限和药师调剂权限的红头文件扣1分。
2016、2017年度新区的执业医师资格的人员及新入职的药学人员需提供省级抗菌药物处方权培训证书，不能提供扣0.5分。
1
1.4.5医师处方权限应在药品调剂室备案
医师处方权未在各调剂室备案扣1分
1
1.4.6医师越权使用抗菌药物符合相关规定
医师越权使用后未在24小时内补办相关手续的扣1分
1
1.4.7特殊使用级抗菌药物会诊符合相关规定
未能出示医院“抗菌药物会诊人员”红头文件的扣1分
1
1.5抗菌药物品种遴选、评价、购用管理情况（满分49分）
1.5.1限定抗菌药物品种，三级综合医院、儿童医院、传染病医院不超过50种；妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种；精神病医院不超过10种；肿瘤医院、口腔医院、二级医院不超过35种。
通过查看HIS系统药品字典或采购、销售记录核准抗菌药品品种数，超过限定品种数此大项49分全部扣除，此项无需再评价。
（此项严格按照标准检查）
2
1.5.2具体类别及剂型相关规定：
1.5.2.1同一通用名称抗菌药物注射剂型不超过2种1.5.2.2同一通用名称抗菌药物口服剂型不超过2种
1.5.2.3具有相似或相同药理学特征的抗菌药物没有重复采购
1.5.2.4三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规
1.5.2.5三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物注射剂型不超过8个品规
1.5.2.6碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规1.5.2.7氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型不超过4个品规1.5.2.8氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型不超过4个品规1.5.2.9深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种
1.5.2.10头霉素类抗菌药物不超过2个品规
通过1.5.1的检查方法核对品规数，任何一项不符合扣10分（此项严格按照标准检查）
10
1.5.3有抗菌药物采购供应目录（包括品种、剂型、规格、厂牌），并与卫生行政部门的备案相符。
抗菌药物采购供应目录按照省卫生计生委的要求，在规定周期内每2年调整一次，不能自行调整，调整后15个工作日内向省卫生计生委备案。
无目录扣2分，与备案目录不相符扣1分。
调整周期不符扣1分，调整后未备案不得分。
2
1.5.4有抗菌药物遴选工作制度和流程，并与卫生部84号令相关要求相符。
提供制度和流程以及遴选药品的原始记录。
无药事管理与药物治疗委员会或抗菌药物管理工作组遴选原始记录和投票结果扣2分。
投票结果与要求不符的扣2分
4
1.5.5有抗菌药物清退工作制度和流程，并与卫生部84号令要求相符。
清退或更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入本机构药品采购供应目录。
提供制度和流程以及清退或更换药品的原始记录。
无制度、流程各扣2分；不能提供药事管理与药物治疗委员会讨论记录的扣2分。
清退或更换品种12个月内重新进入医院不得分
6
1.5.6采购目录外抗菌药物应启动临时采购程序和流程。
无临时采购流程扣2分。
2
1.5.7临时采购有临床科室提出的申请单并经本机构抗菌药物管理工作组审核同意，申请单包括药品名称、剂型、规格、数量、使用对象、使用理由和审核意见。
无申请单扣4分，无审核意见扣4分。
申请单项目缺1项扣0.5分，理由不充分扣1分。
4
1.5.8临时采购药品由药学部门一次性购入，其他科室或部门不得从事药品采购、调剂活动。
临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
无违规采购（违规采购指：
1、目录外药品未履行临时采购程序；2、采购数量超过一例次、一个疗程；3、采购品种应用于非申请病例；4、非药学部门采购）。
重点检查采购量大的（单次采购超过30个最小单位），如非1个病人使用或用于非申请病历,即算违规；如有违规采购，1.5项的49分全部扣除。
（此项严格按照标准检查）
5
1.5.9同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不超过5例次。
如果超过5例次，应有讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录的讨论记录。
超过5例次不能提供药事管理与药物治疗委员会讨论记录或记录内容空洞，阐述需求理由不充分的扣2分。
2
1.5.10药学部门每季度将抗菌药物临时采购情况向抗菌药物管理工作组汇报。
医院每半年将临时采购情况向主管卫生行政部门或被委托的省临床药学质量控制中心备案。
无汇报记录扣1分，未按省卫生计生委要求在省临床药学质控中心备案不得分。
2
1.5.11对本院抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并有相应处理意见。
每月统计全院所有抗菌药物使用情况，对使用数量前3名的抗菌药物品种各随机抽取5份病历进行合理性评价。
每种药品提供点评的病历号及点评结果分析及干预措施。
没有使用情况统计记录扣10分，使用数量前3名的每个品种评价病历不足5份各扣2分（异常情况包括：
1、使用量异常增长的抗菌药物；2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；3、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；4、企业违规销售的抗菌药物；5、频繁发生严重不良事件的抗菌药物。
）
10
1.6处方、医嘱点评工作开展情况（20分）
1.6.1在药事管理与药物治疗学委员会下设立处方点评专家组并定期开展活动。
药学部门设处方点评工作小组，每月点评处方、医嘱（病历）数量符合相关规定：
每月点评的处方数不少于100张，点评病历数不少于当月出院总数的1%。
未设立专家组扣2分，专家组必须有药学、医学、微生物学、医疗管理等部门的专家，成员不符合要求扣1分，未开展活动不得分（在专家组名单中抽取3人进行访谈，不能回答开展活动具体情况不得分）。
无工作小组扣2分，没有点评记录扣4分。
点评数量未达标扣2分。
8
1.6.5对抗菌药物处方、医嘱（病历）点评存在的不合理用药问题进行干预
提供佐证材料，无干预措施不得分。
8
1.6.6对干预前后的效果进行分析、评价
没有干预前后效果分析、评价不得分
4
1.7住院患者微生物送检情况（满分16分）
1.7.1每月统计全院出院患者接受抗菌药物治疗前微生物送检情况，送检率不低于30%；限制使用级抗菌药物送检率不低于50%；特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%
不能提供每月统计结果的每项扣2分，送检率未达标每项扣1分；每月具体数值分别为：
%。
6
1.7.2检验、感控、药学三方联合完成微生物送检情况及细菌耐药分析与对策报告，至少每季度进行1次
未实现三方联合，缺少一个部门扣1分，缺少1季度扣1分，无细菌耐药分析与对策报告扣2分
5
1.7.3建立抗菌药物耐药预警机制，分别对主要目标菌耐药率超过30%、40%、50%、75%的抗菌药物采取相应措施
未建立预警机制相关制度扣5分，根据本院耐药监测结果，未对本院耐药率超标的抗菌药物采取相应措施每项扣1分
5
1.8抗菌药物使用情况调查（16分）
1.8.1每月全院抗菌药物使用量排序
提供任何一个月的排序以证实（留存）。
不能提供统计结果扣2分。
2
1.8.2每月各科室抗菌药物使用数量排序
提供任何一个月的排序以证实（留存）。
不能提供统计结果扣2分。
2
1.8.3每月全院抗菌药物使用金额排序
提供任何一个月的排序以证实（留存）。
不能提供统计结果扣2分。
2
1.8.4每月各科室抗菌药物使用金额排序
提供任何一个月的排序以证实（留存）。
不能提供统计结果扣2分。
2
1.8.5每月住院患者抗菌药物使用率
每月具体数值为%。
不能提供统计结果扣2分，使用率未达标扣1分。
2
1.8.6每月住院患者抗菌药物使用强度（DDD）
每月具体数值分别为：
%。
不能提供统计结果扣2分，DDD未达标扣1分。
2
1.8.7每月各科室抗菌药物使用率
另附任意一个月各科室具体数值的表以证实（留存）；不能提供统计结果扣2分。
2
1.8.8每月各科室抗菌药物使用强度（DDD）
另附任意一个月各科室具体数值的表以证实（留存）；不能提供统计结果扣2分。
2
1.9I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率统计情况
（5分）
1.9每月统计I类切口手术及介入诊疗预防用抗菌药的使用率
每月具体数值分别为：
%；
不能提供统计结果扣4分，使用率未达标扣2分。
5
1.10特殊使用级抗菌药物使用率统计情况
（4分）
1.10每月统计特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度
每月具体数值分别为：
%；DDD。
不能提供统计结果各扣2分。
4
1.11门、急诊抗菌药物使用情况（4分）门急诊处方无法分开的按门诊计算。
1.11.1每月统计门诊抗菌药物使用率（门诊患者使用抗菌药物人次/同期门诊总人次）
每月具体数值分别：
%。
不能提供统计结果扣2分，使用率未达标扣1分。
2
1.11.2每月统计急诊抗菌药物使用率（急诊患者使用抗菌药物人次/同期急诊总人次）
每月具体数值分别为：
%。
不能提供统计结果扣2分，使用率未达标扣1分。
2
1.12静脉输液使用情况（5分）
1.12.1每月住院患者抗菌药物静脉输液占比
每月具体数值分别为：
%。
不能提供统计结果扣1分。
1
1.12.2每月门诊患者全部药品静脉输液使用率（三级医院除儿科外应为零）
每月具体数值分别为：
%。
不能提供统计结果扣1分。
三级医院除儿科外不为零的不得分。
1
1.12.3每月急诊患者全部药品静脉输液使用率
每月具体数值分别为：
%。
不能提供统计结果扣1分。
1
1.12.4每月住院患者全部药品静脉输液使用率
每月具体数值分别为：
%。
不能提供统计结果扣1分。
1
1.12.5每月住院患者全部药品静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数
每月具体数值分别为：
。
不能提供统计结果扣1分。
1
1.13医疗机构药品供应目录（1分）
1.13.1《基本用药供应目录》品规数：
500～800床的医院，西药品规数≤1000个，中成药品规数≤200个；800床以上的医院：
西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300个（医院自制制剂除外）。
现场统计品规数不符合规定扣1分
1
2.医疗机构抗菌药物使用情况现场评价（40分）限时1小时提供抽取的病历原件，不能按时提供者，本项不得分且不再进行检查。
2.1医疗机构抗菌药物使用情况现场评价
2.1.1医院系统可以直接统计相应指标,则进行现场演示统计计算,如不能则按照2.2、2.3、2.4、2.6、2.7现场抽取病历进行检查计算。
应用计算机现场统计需调计算公式进行核查是否正确。
现场核对医院抗菌药物目录，并应用软件现场演示统计过程，根据计算结果按照2.2、2.3、2.4、2.6、2.7指标要求进行评分。
2.2住院患者抗菌药物使用率（5分）
2.2.1综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院全院住院患者抗菌药物使用率≤60%
随机抽取30份出院病历进行评价,抗菌药物使用率每超过5%扣1分，以此类推，扣完为止。
具体数值为：
%，（份/30份或通过信息系统计算%）
5
2.2.1精神病医院全院住院患者抗菌药物使用率≤5%
2.2.1口腔医院全院住院患者抗菌药物使用率≤70%
2.2.1肿瘤医院全院住院患者抗菌药物使用率≤40%
2.3住院患者抗菌药物使用强度（使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：
DDD/100人天）（5分）
2.3.1综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分全院抗菌药物使用强度≤40
用2.2中应用抗菌药物的病历数据计算DDD值：
41～55扣2分,＞55扣5分。
具体数值为：
DDD。
（份/30份或通过信息系统计算DDD）
5
2.3.1肿瘤医院全院抗菌药物使用强度≤30
用2.2中应用抗菌药物的病历数据计算DDD值：
31～40扣2分,＞40扣5分。
具体数值：
DDD。
（份/30份或通过信息系统计算DDD）
5
2.3.1儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）全院抗菌药物使用强度≤20
用2.2中应用抗菌药物的病历数据计算DDD值：
21～30扣2分,＞30扣5分。
具体数值：
DDD。
（份/30份或通过信息系统计算DDD）
5
2.3.1精神病医院全院抗菌药物使用强度≤5
用2.2中应用抗菌药物的病历数据计算DDD值：
6～10扣2分,＞10扣5分。
具体数值：
DDD。
（份/30份或通过信息系统计算DDD）
5
2.4微生物送检情况（15分）
2.4.1接受抗菌药物治疗的出院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于30%。
随机抽取10份接受抗菌药物治疗的出院患者病历进行检查：
29～20%扣2分,≤20%扣5分。
具体数值：
%,（份/10份或通过信息系统计算%）
5
2.4.2接受限制使用级抗菌药物治疗的出院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于50%。
随机抽取10份接受限制级抗菌药物治疗的出院患者病历进行检查：
49～30%扣2分,≤30%扣5。
具体数值：
%,（份/10份或通过信息系统计算%）
5
2.4.3接受特殊使用级抗菌药物治疗的出院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
随机抽取10份接受特殊级抗菌药物治疗的出院患者病历进行检查：
79～50%扣2分,≤50%扣5分。
具体数值：
%,（份/10份或通过信息系统计算%）
5
2.5特殊使用级抗菌药物会诊率
（5分）
2.5特殊使用级抗菌药物用药前须经医院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊，会诊率不低于90%。
用2.4.3中的10份病历进行检查（会诊记录须在用药前）会诊率：
89～60%扣2分,≤60%扣5分。
具体数值：
%,（份/10份或份/份）。
5
2.6急诊患者抗菌药物使用率
（5分）
2.6综合医院：
≤40%
随机抽取急诊处方50张，抗菌药物使用率每超过5%扣1分，以此类推，扣完为止。
具体数值：
%。
（人次/50人次或人次/次人或通过信息系统计算）
5
2.6口腔医院：
≤50%
2.6肿瘤医院：
≤10%
2.6儿童医院或妇女儿童医院的儿科：
≤50%
2.6妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
≤20%
2.6精神病医院：
≤10%
2.7门诊患者抗菌药物使用率（5分）
2.7综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
≤20%
随机抽取门诊处方100张，抗菌药物使用率每超过5%扣1分，以此类推，扣完为止（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，该项不得分）。
具体数值：
%。
（人次/100人次或人次/人次或通过信息系统计算%）
5
2.7肿瘤医院：
≤10%
2.7儿童医院或妇女儿童医院的儿科：
≤25%
2.7精神病医院：
≤5%
3.清洁（I类切口）手术预防使用抗菌药物现场评价（80分）限时1小时提供抽取的病历原件，故意延迟不能按时提供者，本项不得分且不再进行检查。
3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分）综合医院依据是否开展冠脉造影等血管介入诊断手术选择A项或B项进行点评,C项均需点评。
3.1.1综合医院
3.1.1.A开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例≤30%
按被检查医院开展的手术术式平均分配后，随机抽取I类切口手术病历20份进行评价。
[预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术总病例数）×100%]；31%～40%扣4分，41%～50%扣7分，＞50%扣10分。
具体数值:
%（份/20份或份/份）
10
3.1.1.A血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术（除外7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者以及淋巴管造影术）预防使用抗菌药物比例
随机抽取10份此类手术的病历进行统计，＞0%扣10分。
具体数值:
%（份/10份或分/份）
10
3.1.1综合医院
3.1.1.B未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例≤30%
按被检查医院开展的手术术式平均分配后，随机抽取I类切口手术病历30份进行评价。
[预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）×100%]；31%～40%扣8分，41%～50%扣14分，＞50%扣20分。
具体数值:
%（份/30份或分/份）
20
3.1.1综合医院
3.1.1.C原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤5%
按被检查医院开展的手术术式平均分配后,抽取腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术（除外乳腺癌、乳房形成术、有植入物如重建术）、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、经血管途径介入诊断手术（除淋巴管造影术）等原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术病历30份进行评价。
若无某类手术或者不够抽取样本量的则由其他原则上不预防使用抗菌药物的清洁手术病历代替。
6%～10%扣10分，＞10%扣20分。
具体数值%（份/30份或份/份）
20
3.1.1肿瘤医院
3.1.1.1综
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