医院医疗质量（安全）不良事件报告制度.docx

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医院医疗质量（安全）不良事件报告制度

为建立健全我院医疗质量（安全）不良事件报告制度，提高医疗质量（安全）不良事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量（安全）不良事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

一'报告要求

（一） 医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医教科。

医教科将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。

其他不良事件报告主管职能科室。

（二） 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

1.一般医疗质量安全事件：

造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2.重大医疗质量安全事件：

（1）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;

（2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3.特大医疗质量安全事件：

造成3人以上死亡或重度残疾。

（三）发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：

1.医院向上级卫生行政部门上报时限如下：

一般医疗质量安全事件：

应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：

应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：

应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

2.各科室在半小时内电话向医教科上报，书面上报时限如下：

一般医疗质量安全事件:

应当自事件发现之日起2天内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：

应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：

应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。

（四） 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

1.日常管理中发现医疗质量安全事件的；

2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

4.患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

（五） 医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

二'事件调查处理

（一）发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医教科等主管职能科室配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持正常的医疗秩序。

（二）职能部门职责：

•医教科 医疗质量（安全）不良事件

•护理部 护理安全（不良）事件

•感染办 感染相关安全（不良）事件

•药学部 药品（器械）安全（不良）事件

•设备科 设备安全（不良）事件

•后勤保障科 设施安全（不良）事件

•监察室 服务及风纪安全（不良）

•保卫科 安全不良事件

科室配合职能部门做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。

（三） 相关职能部门接到通知后，立即调查分析，采取措施，防止事件的扩大，最大限度的降低受害人的损失。

认真查找事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改。

发生或发现重大医疗不良事件后，医院启动《重大医疗纠纷应急处理预案》。

（四） 职能部门处理后，将《医疗不良事件报告表》反馈至医疗质量管理科，由医疗质量管理科统一备案。

医疗质量管理科每季度对收集到的不良事件报告进行分析、汇总，跟踪不良事件的整改效果，持续改进医疗质量。

三'监督管理

由医疗质量管理科对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，报院长办公会批准后兑现奖惩。

（一） 医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励30元。

（二） 凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚；凡故意隐瞒不报引起医疗纠纷者，一经查实，视情节轻重给予500-2000元处罚。

（三） 已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，由医院职能部门根据医院相关规定进行处罚，对于积极配合医院调查处理并认真整改的可酌情减轻处罚。

四'附则

（一） 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

（二） 各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

（三） 本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。

有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

（四） 本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。

（五）本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释，本制度自2018年1月1日起施行。