精准扶贫贫困户档案.docx

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精准扶贫贫困户档案

贫困户档案

县（市、区）：

乡镇（街道）：

村名：

户主姓名：

年月日

说明

一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备；

2、贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚；

3、贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹清楚、工整，不得随意涂改；

4、贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村委会存档。

贫困户信息表

编号：

省市县（市、区）乡镇（街道）村填表日期：

2015年月日

一、基本情况

*户主姓名（手印）

*身份证号码

*联系电话

*识别标准

（单选）○国家标准○省定标准○市定标准

是否建档立卡

○是○否

*贫困户属性

（单选）○一般贫困户○低保户○五保户○低保贫困户

*开户银行

*银行账号

*主要致贫原因

（单选）○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术○缺劳力○缺资金○交通条件落后○自身发展动力不足○其它

*其他致贫原因

（多选）○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术○缺劳力○缺资金○交通条件落后○自身发展动力不足○其它

*姓名

*性别

*身份证号码

或残疾证号码

*与户主关系

*民族

*文化程度

*在校生状况

*健康状况（单选）

患病类型（单选）

上年医疗费

情况

*是否有劳动能力

*务工状况

*参加居民基本医疗保险情况

*是否参加城乡居民养老保险

帮扶需求情况（单选）

健康

患病

且丧

失劳

动能

力

患病或治愈后有劳动能力

残疾且丧失劳动能力（有残疾证）

残疾但有劳动能力（有残疾证）

年老体弱

精神病

智障

其他疾病

*务工地点（单选）

*务工时间（单选）

产业发展扶持（种养加、旅游等）

务工就业

技能培训

医疗救助

助学救助

残

疾

救

助

低保兜底（符合低保未纳入的）

按国家规定移民搬迁

危房改造

总费用（元）

个人负担费用（元）

乡内

乡外县内

县外省内

省外

其他（务农、学生、军人等）

3个月以下

3-6个月

6-12个月

1年以上

无（其他类）

是否参加

个人部分是否由财政全额补助

二、生产生活条件

*生产条件

*耕地（亩）

*林地（亩）

*水面（亩）

*保障生产用电

○是○否

*保障生产用水

○是○否

*加入农民合作社

○是○否

*生活条件

*住房面积（平方米）

*是否危房

○是○否

*是否有卫生厕所

○是○否

住房结构

（单选）○土坯○石头堆砌○砖木○砖混○混凝土

距乡镇集市（公里）

*是否通生活用电

○是○否

*是否通广播电视

○是○否

*燃料类型

（单选）○柴草○煤炭○液化气○其他

距乡镇医院（公里）

*饮水是否安全

○是○否

*饮水是否困难

○是○否

饮水类型

（单选）○自来水○井水○其他水

*距村主干路（米）

*入户路类型

○普通人行道路○普通泥土公路○普通砂石公路○水泥路面公路○沥青路面公路

耐用品数量（台）

洗衣机

冰箱

电视机

空调

摩托车电动车

农用机动车

*家庭收支情况（元）

*家庭总收入（工资性、财产性、经营性、转移性收入总和）

*工资性收入

*转移性收入

*低保五保

*养老保险

老龄补贴

*财产性收入

耕地地力保护补贴

子女赡养

残疾人补贴

*经营性收入

*计划生育

*生态补偿

其他

*家庭生产性支出

*家庭人均纯收入（（家庭总收入-生产性支出）/家庭总人数）（元）

家庭大额支出

支出数额（元）

支出原因

○因病○因残○因学○因灾

三、帮扶责任

*帮扶人姓名

*帮扶单位名称

*单位隶属关系

*联系电话

*填表人：

联系电话：

*审核人：

联系电话：

身份证、户口薄复印件

证明材料黏贴处

贫困户家庭成员身份证、户口本（户口主页、索引页、个人卡）复印件。

贫困户照片

院落照片黏贴处

房屋照片黏贴处

贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。

贫困户照片

室内照片黏贴处

家庭成员照片黏贴处

贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。

低保户、五保户、残疾人证明材料

证明材料黏贴处

残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。

因病、因学、因灾致贫等相关证明材料

证明材料黏贴处

因病、因学、因灾致贫等相关证明材料

证明材料黏贴处

2014年家庭人均纯收入证明材料

证明材料黏贴处

家庭成员有固定单位的，由单位出具收入证明，加盖单位及主管部门公章，法人签字。

农业收入、种植收入、养殖收入、务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具，加盖村委会公章，主要负责人签字。

2015年帮扶记实表

帮扶责任人

姓名

单位

职务

联系电话

帮扶计划：

落实情况：

责任人签字：

户主签字：

年月日

2016年帮扶记实表

帮扶责任人

姓名

单位

职务

联系电话

帮扶计划

一

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

二

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

三

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

四

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

2017年帮扶记实表

帮扶责任人

姓名

单位

职务

联系电话

帮扶计划

一

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

二

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

三

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

四

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

2018年帮扶记实表

帮扶责任人

姓名

单位

职务

联系电话

巩固计划：

落实情况：

责任人签字：

户主签字：

年月日

脱贫任务完成情况表

脱贫结论：

户主（签字）：

帮扶责任人（签字）：

第一书记或扶贫工作组组长（签字）：

村（居）支部书记（签字）：

乡镇（街道）党委书记（签字）：

年月日

其它相关材料

材料黏贴处

其它相关材料

材料黏贴处