河南省医疗保险手册整理版汇编.docx

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河南省医疗保险手册整理版汇编

河南省医疗保险手册

（2011年整理版）

一、建立基本医疗保险制度的意义、原则、政策规定

（一）公费、劳保医疗制度的主要弊端：

一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，财政和企业不堪重负。

没有建立起双方负担的筹资机制；

二是由于缺乏一个统一的、专业化的、强有力的管理机构，造成医疗费用支出缺乏制约，增速惊人，浪费严重；

三是覆盖面比较窄，一部分群体尚未纳入医保队伍，造成医疗待遇上的贫富悬殊，使弱势群体在市场竞争中顾虑重重；

四是以单位自我保障为主，社会互济程度低、抗风险能力差，出现了因病致贫，因病返贫的现象，激化了社会矛盾。

因此，建立包括基本医疗保险制度在内的社会保障体系，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济，既是市场经济的客观需要，也是深化企业改革，保持国家长治久安的重要国策。

（二）基本医疗保险制度及其特点

所谓基本医疗保险制度是指由政府强制实施、用人单位和职工共同参加、通过筹集保费保证职工基本医疗需求的一种社会保险。

是社会保障体系中重要的组成部分。

它具有广泛性、共济性、强制性的特点。

广泛性指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，以及上述单位中符合国家规定的退休人员。

共济性是指所有用人单位和职工按规定交了保险费后，一旦生病，医疗费用由全社会统筹的基金按规定负担。

，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。

强制性是指按法律规定，全部用人单位和职工都必须参加医疗保险。

因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。

（三）建立基本医疗保险制度遵循的原则

低水平

广覆盖

双方负担

统帐结合

（四）基本医疗保险的政策规定

1.基金的筹集：

1.1筹资率：

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工缴费率为上年度本人工资收入的2%。

职工个人的基本医疗保险费由用人单位从职工工资收入中代扣代缴。

退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本医疗保险费。

1.2缴费基数：

一般情况下，职工以本人上年度平均工资作为个人的缴费基数，用人单位以全部职工缴费工资之和作为单位的缴费工资基数。

特殊情况下缴费基数的确定：

职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%作为缴费基数；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%作为缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳（包括单位缴费和个人缴费）。

领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。

本年度参加工作的职工或调入省直参保范围的职工，以单位确定的本人月工资收入作为缴费基数；没有明确工资收入数据的，以上年度社会平均工资作为缴费基数。

劳动合同期满未被续聘的人员可连续参加基本医疗保险，并以上年度职工平均工资作为缴费基数，其基本医疗保险费全部由个人缴纳。

在省劳动保障行政部门批准成立的职业介绍中介机构存档的人员，以上年度社会平均工资作为缴费基数，由职业介绍中介机构代为收缴，单位整体存档的，其基本医疗保险费按规定由单位和个人共同负担；实行个人自主存档的，全部由个人负担。

新建单位及其职工以上年度职工平均工资作为缴费基数。

用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及职工相应的医疗保险责任，并按接收的人员情况缴纳原用人单位和职工欠缴的基本医疗保险费。

用人单位破产、撤销时，要清偿欠缴的基本医疗保险费，并按省直退休人员上年的人均医疗费水平，从清偿资金中一次性为本单位退休（职）人员缴纳10年的基本医疗保险费。

1.3工资收入和工资总额的口径：

按国家统计局的有关规定执行。

1.4实行最低缴费年限制度。

为了体现权利与义务的统一，保证缴费单位职工的基本医疗，规定实行最低缴费年限制度。

《实施办法》实施后，用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的年限为缴费年限。

最低缴费年限男职工为30年，女职工为25年。

职工退（职）休，实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的，须由用人单位和职工个人分别以职工本人退（职）休当年核定的缴费基数按照规定的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费分别一次性计入职工个人帐户和统筹基金。

《实施办法》实施前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄或实际工作年限可视同缴费年限。

1.5基金列支渠道：

机关和财政原全额供给的事业单位从预算内资金中列支；其它事业单位从事业收入或经营收入中列支；企业按照本单位职工和退休人员各自所占本单位全部参保人员的比例，分别从福利费和劳保费中列支。

其公式为：

列入福利费数额：

职工人数/参保总人数×单位缴纳的基本医疗保险费

列入劳保费数额：

退休人数/参保总人数×单位缴纳的基本医疗保险费

2.基金的建立：

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，根据参保人员的年龄按不同比例划入职工个人帐户，剩余的70%左右，约占工资总额的5.6%计入统筹基金。

2.1个人帐户：

个人帐户是省医保中心根据有关规定为每一参保职工建立的终身不变的个人医疗资金帐户。

2.2设立个人帐户的目的：

一是为了建立“纵向”的职工个人自我积累机制，增强职工个人健康投资意识，促使职工在年轻、健康时为年老、多病时储蓄医疗费用。

二是增强职工个人的责任感，建立起自我约束机制。

2.3个人帐户的资金来源（形成）：

一是职工个人缴纳的2%的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

二是从统筹范围内所有用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户的部分。

三是个人帐户的利息。

2.4单位缴费（指统筹范围内所有用人单位缴纳的基本医疗保险费之和）划入个人帐户的比例：

45周岁以下的职工按本人缴费工资的1%划入。

45周岁以上（含45周岁）的职工按本人缴费工资的2%划入。

退休（职）人员按本人上年度平均基本养老金或退休费（生活费）（当年退休按退休时劳动、人事部门的核定标准）的4.5%划入。

职工年满45周岁或办理退休手续，根据单位申报，从次月起变更记账基数和比例。

2.5划入个人帐户的时间：

每月15号左右。

2.6铺底资金：

考虑到医改初期职工个人帐户没有积累，为保证新老医疗保险制度的平稳过渡，在实施基本医疗保险制度的前两年，允许用人单位为本单位参保人员个人帐户注入部分启动铺底资金。

注入每个参保人员个人帐户的铺底资金每年不得超过本人一个月的工资（退休费）水平，所需资金由单位自筹解决。

用人单位可将铺底资金连同分配标准统一上缴省医保中心，由省医保中心按用人单位提供的铺底资金和分配标准如数计入本单位参保人员个人帐户。

2.7个人帐户的资金管理：

参保人员个人帐户只能用于支付本人的医药费用，不得提取现金和挪作他用。

职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。

个人帐户的资金可以结转和继承。

结转指个人帐户的资金跨月、跨年、跨地区累积和转移。

继承指个人帐户的资金在本人去世后按《中华人民共和国继承法》的有关规定实施所有权的转移。

2.8个人帐户的表现形式（载体）：

IC卡。

2.9IC卡的结构及功能正面芯片：

记载着个人帐户资金的划入和使用情况以及本人的医保信息。

2.10如何使用IC卡？

IC卡是参保人员在定点医疗机构就医和定点药店购药和结算医疗费用的专用凭证，用以验明身份，记录、储存个人帐户资金使用情况。

参保职工就医时必须出示本人社会保障卡，并接受医疗机构有关人员的核验。

2.11、个人帐户（IC卡）中资金有多少：

见下表

45岁以下45岁以上（含45岁）退休人员个人缴费单位划入铺底资金个人缴费单位划入铺底资金个人缴费单位划入铺底资金

公务员2%1%一个月缴费工资2%2%一个月缴费工资04、5%一个月退休费金额

职工2%1%不超过一个月缴费工资2%2%不超过一个月缴费工资04、5%不超过一个月退休费金额

2.12、IC卡的挂失与补卡手续参保人员的社会保障卡如果遗失、损坏，通过拨打电话：

5742325挂失，可暂时冻结本人的个人帐户；并在三天内持本人身份证或其它有效身份证明到省医保中心办理挂失、补卡手续，未及时办理挂失手续，IC卡被冒用，由参保人员本人承担经济损失。

3.基金的支付范围：

3.1基本医疗保险基金的统筹基金和个人帐户要确定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。

3.2统筹基金主要用于支付职工住院所发生的医疗费，经批准的部分门诊慢性病的门诊医疗费也可纳入统筹基金支付范围；个人帐户主要用于支付门诊所发生的医疗费，统筹基金支付范围内应由个人自负的医疗费也可从个人帐户中支付。

3.3参保人员发生的医疗费用，只有符合下列条件的，方可纳入基本医疗保险基金支付范围（政策另有规定的除外）：

在省医保中心确定的基本医疗保险定点医疗机构就医、购药。

发生的医疗费用符合河南省基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准（简称“三个目录”）的范围。

在省医保中心确定的基本医疗保险定点零售药店购药。

4.基本医疗保险待遇：

4.1用人单位和职工自缴纳基本医疗保险费的次月起，享受基本医疗保险待遇。

4.2职工发生的门诊医疗费由个人帐户支付，帐户支付不足时，个人现金支付。

4.3职工住院发生的医疗费，个人首先负担起付标准以下的费用。

起付标准为本市上年度职工平均工资的10%，一个参保年度内第二次及其以后住院的，起付标准降为5%；职工住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。

个人负担比例分别为：

在职职工20%，退休人员15%。

在社区定点医疗机构住院的，在职职工15%，退休人员10%；一个参保年度内，由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时，为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付。

4.4参保病人住院用药可要求医生首选基本医疗保险药品目录中“甲类”药品，进行检查治疗可要求医生首选基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目。

病情确需使用基本医疗保险药品目录中“乙类”药品或进行基本医疗保险基金支付部分费用诊疗项目的，要求医生予以告知并征得同意，由此所发生的费用，个人首先要负担一定比例，然后按统筹基金支付的有关规定执行。

确需使用基本医疗保险药品目录之外的药品或进行基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目，要求医生予以告知并征得同意，所发生的费用统筹基金不予支付。

4.5参保人员急诊和住院不间断的视同住院；出院后15日内因同一疾病再次住院的视同一次住院。

4.6参保人员出院时，因病情需要继续用药的，出院带药量一般为7日量，最长不得超过15日量。

4.7参保人员一次住院跨医疗保险年度的，统筹基金按住院终结年度结算支付。

4.8用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，从次月起，暂停该单位职工享受统筹基金支付待遇。

4、9.因交通肇事、医疗事故、违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，因工伤、生育发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（五）门诊慢性病管理：

1.为了解决部分慢性病患者在门诊就医医疗费用个人负担较重的问题，经批准，参保人员患上规定的门诊慢性病所发生的医疗费用可纳入统筹基金支付范围。

2.纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种和治疗项目有：

2.1.恶性肿瘤的放、化疗;

2.2慢性肾衰透析治疗；

2.3.器官移植后的抗排异治疗；

2.4.糖尿病并发症；

2.5.肝硬化；

2.6.冠心病（非隐匿型者）；

2.7.II期及其以上高血压；

2.8.类风湿性关节炎；

2.9.视神经萎缩；

2.10.肺心病；

2.11..慢性支气管炎；

2.12..精神分裂症；

2.13..脑血管意外后遗症；

2.14..红斑狼疮；

2.15.再生障碍性贫血。

3.门诊慢性病统筹基金支付标准：

纳入统筹基金支付的门诊

慢性病和治疗项目的医疗费用不设起付标准，由统筹基金支付的比例为：

在职职工70%，退休人员75%。

4.门诊慢性病统筹基金支付的限制条件：

4.1.参保人员应选择1至2家定点医疗机构作为就诊医疗机构；

4.2.门诊慢性病统筹基金支付的时间要在规定的有效期内；

4.3参保人员发生的非规定疾病的医疗费用仍有个人帐户负担；

4.4.参保人员在治疗期间，使用“乙类目录”药品、进行基本医疗保险支付部分费用诊疗项目和外转就医的，仍按规定个人先负担一定比例。

4.5.门诊慢性病统筹基金支付的医疗费用与住院统筹基金支付的医疗费用合计达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，统筹基金不再支付。

（六）转诊转院管理：

1、转诊转院的条件：

收治医院经专家会诊后无法确诊或由于条件所限，不具备检查治疗条件，需要转到上一级医疗机构或专科医疗机构进一步确诊或继续治疗的，方可转诊转院。

2、转诊转院的审批：

在省直定点医疗机构之间转诊转院的，由首诊医疗机构审批；转往外地医疗机构的，首诊医疗机构签署意见后，报省医保中心审批。

其程序是：

首诊医院主治医师以上医师填写《河南省省直基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任同意后，报医院医保科审批；转往外地医疗机构的，医保科将审批表转参保人员（或家属），由所在单位签署意见后，连同病历摘要、专家会诊意见，一并报省医保中心审批。

如因病情危急等特殊情况而未能办理正常审批手续，应在七日内补办。

3、转诊转院医疗费用的结算：

在省直定点医疗机构之间转诊转院的，医院按规定记账.其中，转入医院要通过计算机系统查看参保人员在首诊医院的费用记录情况，补足起付标准后，再按规定进行记账；转往外地医疗机构的，医疗费用先由个人或单位垫付，治疗终结，由用人单位携带外转审批表、IC卡、出院小结、住院医嘱复印件、住院医疗费用清单、收费收据到省医保中心按规定报销。

（七）“三个目录”管理：

1.“三个目录”:

是指河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

2.制定“三个目录”的目的：

界定基本医疗保险基金的支付范围。

凡在“三个目录”内的，基本医疗保险基金准予支付（对列入目录内的部分药品、诊疗项目、医疗服务设施限制了使用范围或规定了个人需首先自负一定比例），凡不在“三个目录”的，基本医疗保险基金不予支付。

3、药品目录：

3、1《河南省基本医疗保险药品目录》所列药品由西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同）三部分组成。

西药、中成药采取准入法，分为甲类目录和乙类目录。

中药饮片采取排除法，列基本医疗保险基金不予支付的药品目录。

3、2甲类药品是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。

这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

甲类药品共448种（西药312种，中成药136种）

3、3乙类药品是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物。

乙类药品共1090种（西药601种，中成药442种，民族药47种）乙类药品的特点是，。

可供临床治疗选择使用，同类药品中较甲类价格略高。

根据这一特点，国家对乙类药品的调整使用做出了以下规定：

一是各省、市、自治区可根据支付能力、用药习惯、疾病防治需要，在允许的15%范围内调整。

二是对部分易滥用、毒副作用大的药品规定了限制使用。

三是乙类药品先由职工自付一定比例（5—10%）的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

我省为保障广大参保人员用药，选择了增加15%计164种的药品。

为了减轻个人负担，对乙类药品规定了零自付、5%自付、10%自付三种自付比例。

3、4医院制剂。

根据国家有关规定，省直对医院使用的经省药监局批准的医院制剂，通过评审，也部分地纳入了基本医疗保险基金支付范围。

3、5用药范围大大放宽。

由以上情况可以看出，这次医改在用药上与原来的公费劳保医疗相比宽松了很多，因此，担心医改会降低待遇是多余的。

同时，我们也希望医、患双方密切配合、相互监督，尽量使用目录内用药，最大限度地减轻了参保人员经济负担。

4、诊疗项目和医疗服务设施标准。

这部分内容专业性很强，需要大家重点了解以下几点：

4、1、这两部分均采取排除法，列举了基本医疗保险不予支付的范围。

参保人员使用基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目或医疗服务设施，其费用由个人全部负担。

因此，在政策要求上限制使用。

如果确需使用，医生要征得患者意见并签字同意后方可使用。

同时，诊疗项目还列举了基本医疗保险基金部分支付费用的项目。

参保人员使用这类诊疗项目，个人要先负担10—20%的医疗费用，然后再按有关规定执行。

因此，对这类诊疗项目，也要求医生征得患者同意后方可使用。

4、2、省计委、卫生厅联合制定的《河南省医疗服务价格（试行）》已于今年9月1日正式实施，这是我省医疗卫生体制改革的重要举措之一。

这个文件规定的项目名称、项目内涵、价格标准也是医疗保险管理和基金支付的依据。

新制定的医疗服务价格，降低了大型医用设备检查的收费标准，通过规并，把过去单独收费的部分一次性材料费并入手术费，提高了手术费收费标准，并且通过制定最高限价的办法，对医疗服务收费规范化、透明化。

4、3医疗保险制度改革和医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革“三改并举”，其目的是以比较低廉的费用获取比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

（八）两个定点

1、两个定点是指定点医疗机构、定点零售药店。

2、职工可到任何一家定点医疗机构就医、购药，也可到任何一家定点零售药店购药。

3、定点医疗机构要成立医保科，定点零售药店要指定专人，与省医保中心共同做好医疗服务管理工作。

4、定点医疗机构和定点零售药店要与省医保中心签订服务协议，明确各自的责任、权利和义务。

（九）医疗费用的结算：

1、门诊医疗费结算：

采用IC卡刷卡记账，自动结算的办法，个人帐户支付不足的，由本人现金结算。

2、住院和门诊慢性病医疗费结算：

属于统筹基金支付的部分，医疗机构记账，属于个人负担部分，可以IC卡刷卡记账，也可以现金结算。

3、异地安置、异地工作、因公出差、探亲假期间、外转期间等的医疗费用先由个人或单位垫付，后凭有关单据到省医保中心报销。

（十）基金的管理

1、基本医疗保险基金纳入省财政社会保障专户，实行收支两条线管理，专款专用。

2、中心要建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。

3、社保中心的事业经费由省财政预算解决，不得从基金中提取。

4、医疗保险基金的计息：

当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄利率计息。

二、基本医疗保险制度与医疗保障体系

医疗保障体系是多层次的，基本医疗保险制度只是医疗保障体系的一个层面。

目前医疗保障体系主要包括：

基本医疗保险、公务员医疗补助、、企业补充医疗保险、大额医疗费补充保险和社会医疗救助。

（一）大额医疗费补充保险

1、大额医疗费补充保险是指单位及其职工在参加基本医疗的基础上，再缴纳一定数额的保险费，引入商业保险机制，建立补充医疗保险基金，用于解决参保人员基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。

参保职工是被保险人。

2.大额医疗保险费的筹资标准为每人每年50元人民币。

实行公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中划转；实行企业补充医疗保险的单位，从企业补充医疗保险费中缴纳；其他单位可以由单位负担或个人负担，也可以由单位或个人共同负担。

3、大额医疗费补充保险费由用人单位按保险年度一次性足额缴纳到省社会医疗保险中心后，其参保人员方可享受大额医疗费补充保验待遇.

4、在一个保险年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，累计超过省直基本医疗保险最高支付限额以上的部分，由商业保险公司赔付90%，个人负担10%。

商业保险公司赔付的最高保险金额为18万元。

（二）公务员医疗补助

1、享受公务员医疗补助的范围：

1、1符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员。

1、2经省政府或人事部批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员。

1、3经省委或中组部批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理的其他单位机关的工作人员和退休人员。

1、4审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。

1、5原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员，可参照国家公务员医疗补助办法，实行医疗补助，具体单位和人员由各级劳动保障和财政部门共同审核，并报省政府批准。

3、公务员医疗补助的筹资率

单位按其职工工资总额的6%缴纳医疗补助费。

4、补助范围

4、1用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助。

包括为公务员缴纳大额补充医疗保险费每人每年50元，进入大额补充医疗保险后对个人负担部分补助50%，对超过大额补充医疗保险最高支付限额后的医疗费用补助70%；

4、2在基本医疗保险支付范围内，对个人负担的医疗费用进行补助。

补助标准为：

在职50%，退休60%，医疗照顾人员70%；

4、3医疗照顾人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。

5、经费来源国家机关，列入依照、参照公务员管理的单位以及审判机关、检察机关的补助经费，根据现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，拨付到用人单位；原享受公费医疗待遇的事业单位的补助经费，由省财政按工资总额的3%列入预算，单位自筹3%。

（三）企业补充医疗保险

1、在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业，均可建立企业补充医疗保险制度。

2、筹资及列支渠道：

用人单位补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政行政部门核准可列入成本。

确需超过4%的，超过部分由企业自有资金解决。

3、范围：

基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助；基本医疗保险支付范围内个人负担较重的补助；企业高级管理人员和有突出贡献人员的医疗照顾。

1、管理方式：

暂由企业自主管理或委托省医保中心管理。

建立企业补充医疗保险的单位，要制定企业补充医疗保险的办法，明确筹资水平、补助范围及标准