护理管理与质量持续改进.docx
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护理管理与质量持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评价要点
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”，并
护理管理体系惯性有效运行。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1
执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
【B】符合“C”，并
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护士准入管理。
【B】符合“C”，并
职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
【A】符合“B”，并
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
5.1.3.1
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
【B】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护士掌握上述内容并执行。
【B】符合“C”，并
1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
5.1.4.3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
3.有专科护理质控措施。
（见第七章第三节）
【B】符合“C”，并
1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
2.相关人员均知晓，执行到位。
【A】符合“B”，并
1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵照相关法律、法规和规章。
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
【A】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
5.1.4.5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
1、有落实护理管理制度，无护理管理制度培训计划记录。
2、护士掌握相关护理管理制度力度不够。
３、护理部无培训落实情况的检查和督促记录。
４、护理部无对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进记录。
二、护理人力资源管理
评审标准
评价要点
5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5.2.1.1
有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
１、无对护士管理工作有追踪和评价，持续改进记录。
5.2.1.2
对各级护士资质进行严格审核。
１、无对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进记录。
5.2.1.3
有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
（重点是“合同制”管理的护士）
１、聘用护士对薪酬制度满意程度有待提高。
5.2.1.4
有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
１、护士每年离职率近年有下降趋势，但平均≥５%。
２、护士对薪酬和福利待遇满意程度有待提高。
5.2.1.5
护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
１、无对护士相应岗位职业防护制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进记录。
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1
有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。
１、根据我院实际，护士实行责任护理整体制，但其分管患者护理级别未能符合护士能级水平。
未能真正体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
5.2.2.2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
１、无对储备人员有培训、考核记录。
２、机动护士占护士总数未达到16.6%。
（只有２人）
5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5.2.3.1
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态未能达到以下标准：
（1）临床一线护士占全院护士总数的比例＜95%。
（约83%）
（2）全院病区护士与实际开放床位比低于0.4:
1。
（3）ICU护士与床位数之比未能达到2.5～3:
1。
（内科护士兼ICU护士）
（4）手术室护士与手术床之比低于3:
1。
（手术室护士４人，有３张手术床。
）
（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比未能达到1:
0.6。
（6）无NICU、PICU科。
２、、护士能力参差不齐、专业性不够强。
5.2.3.2
对护理人力资源实行弹性调配。
１、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，但其人数为2人。
２、无保障实施弹性人力资源调配的实施方案。
5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
5.2.4.1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
１、护士对绩效考核方案知晓率低于80%
5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
5.2.5.1
有护士在职培训和考评。
１、无护士开展培训的经费、设备设施等资源保障。
5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
１、无专科护士及开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
２、无本院专科护士培训方案和培养计划，效果评价及持续改进记录。
三、临床护理质量管理与改进
评审标准
评价要点
5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5.3.1.1
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
１、科室有对分级护理落实情况进行定期检查，但无对存在问题有改进措施记录。
２、职能部门有对分级护理落实情况进行定期检查，但无评价、分析记录，对存在的问题与缺陷无持续改进措施、追踪、反馈及整改建议记录。
5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
5.3.2.1
依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
１、无根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
２、无开展相关培训和教育记录。
３、无定期对各科室开展检查落实措施情况记录。
４、无对存在问题与缺陷有改进措施、追踪、评价及持续改进记录。
5.3.3开展优质护理服务试点工作。
5.3.3.1
优质护理服务落实到位。
（★）
１、医院无关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划记录。
２、无推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
３、优质护理服务病房覆盖率＜50%。
（内、外科）
４、无对实施优质护理服务中对存在问题与缺陷有改进措施的追踪和成效评价，无持续改进过程记录。
5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
5.3.4.1
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
１、未能依据患者个性化需求制定合理护理计划。
２、患者及其家属、授权委托人对了解患者病情及护理的重点内容牚握率不高。
３、科室无对落实情况进行定期检查，对存在问题无改进措施记录。
４、职能部门有对落实情况进行定期检查，但对存在的问题无评价、分析、反馈、及持续改进记录。
5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
5.3.5.1
护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
１、护理部护士对危重患者护理理论和技术有培训但无考核记录。
２、护理部无对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷有改进措施、追踪、评价及持续改进记录。
5.3.5.2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
１、无根据专科特点，使用恰当的质量监测指标。
２、职能部门对落实情况有进行定期检查，但对存在的问题无评价、分析、反馈，及持续改进记录。
5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
5.3.6.1
有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
１、无执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
２、职能部门有定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。
但对落实中存在问题与缺陷无改进措施、追踪、评价及持续改进记录。
5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
5.3.7.1
执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
１、科室无查对制度等护理服务的分析及改进措施的相关记录。
２、无对落实情况进行定期检查，对存在的问题无评价、分析、反馈及整改建议记录。
３、职能部门无监督与评价机制。
对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷无改进措施、追踪、评价及持续改进记录。
5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
5.3.8.1
遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
１、无临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
２、无对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5.3.9.1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
１、无对各科室落实情况追踪、评价改持续改进记录。
5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5.3.10.1
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
１、无对患者健康指导内容及时更新。
２、无对指导效果进行分析评价记录。
３、对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷进行改进措施的追踪、评价及持续改进记录。
5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。
5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
5.3.12.1
按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
１、护理病历书写标准不一，不够规范，质量参差不齐。
２、无对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷进行改进措施、追踪、评价，体及持续改进记录。
5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
5.3.13.1
定期进行护理查房、护理病例讨论。
对疑难护理问题组织护理会诊。
１、护理查房、病例讨论和护理会诊落实情况不规范。
２、护理会诊人员的资质要求不严。
（主要由各科护士长及年资较长的护士负责）
３、无对存在问题与缺陷进行改进、追踪、评价及持续改进记录。
四、护理安全管理
评审标准
评价要点
5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
5.4.1.1
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
１、护理质量安全管理委员会未能定期召开会议。
２、护理质量工作计划落实力度不够。
5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
5.4.2.1
有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
【C】
1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。
3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。
１、无护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，未能统一管理。
２、无对存在问题与缺陷进行改进、追踪、评价及持续改进记录。
5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制。
5.4.3.1
有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
１、科室无“不良事件案例成因分析”年度书面总结。
２、护理部未能应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。
３、护理部未能对各科室落实的成效，有评价与持续改进记录。
5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。
5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
5.4.5.1
执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
１、护理技术操作培训落实情况不到位。
２、护理部未能对各科室落实的成效进行评价与持续改进记录。
5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
5.4.6.1
有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
１、无对应急预案有培训或演练记录。
２、护士锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施不到位。
３、无对应急预案及演练存在问题与缺陷进行改进、追踪评价及持续改进记录。
五、特殊护理单元质量管理与监测
评审标准
评价要点
5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5.5.1.1
手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
１、手术室布局不合理。
２、职能部门未能定期对手术室存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
３、护理部、院感部门对改进成效无评价记录。
5.5.1.2
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。
工作人员配备合理。
１、手术护士的资质不达标。
（无手术护士上岗证）及岗位技术能力不高。
２、无手术室各级各类人员的相关培训。
３、护士与手术间之比低于3:
1。
（手术室护士４人，手术间３个。
）
４、手术室工作经历2年以内护士数占总数占50%。
手术室护士长由外科护士长兼任，只有护师专业技术职务任职资格。
５、无手术室护士培训方案和培养计划及追踪和评价机制。
5.5.1.3
手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
１、无手术室突发事件应急预案的培训和演练。
２、无保证医护相互监督的相关制度落实的措施记录。
３、职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，但无分析、反馈及整改记录。
４、科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效评价与持续改进的具体措施。
5.5.1.4
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
１、无记录对制度的执行存在问题与缺陷。
１、医疗废物处理符合规范，有交接记录。
２、工作防护用具不规范，防护措施不足。
３、无定期对消毒及感控工作开展监测评价。
未能利用评价结果持续改进消毒及感控工作。
5.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5.5.2.1
建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。
工作区域划分符合消毒隔离要求。
１、消毒供应中心/室布局不合理。
２、基本消毒灭菌设备设施配备不规范。
（只有一台高压蒸汽灭菌器。
）清洗消毒设备及配套设施，未达规范要求。
无个人防护用品。
３、工作人员配备不足。
（目前１人）工作流程不规范。
护士未知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
４、无感染控制措施记录，对存在问题与缺陷无评价与持续改进记录。
5.5.2.2
实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。
１、未能实现集中管理方式，未达到统一回收、清洗、消毒和储存。
２、无专设供应室专职护士长，供应室管理由护理部兼管，管理不规范。
３、供应室人员由１名护工负责，未能满足岗位需求。
４、开展工作人员业务技能培训记录
５、相关职能部门对供应室制度的执行无评价、监督及持续改进记录。
5.5.2.3
建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
１、未能定期征求临床意见，改进工作。
２、规章制度及工作流程未能及时修订、完善，无持续改进记录。
5.5.2.4
建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。
（详见4.19.7标准要求）
１、负责质量监测工作不规范，质量控制过程无记录。
２、未达到按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测并记录。
３、相关职能部门无对科室落实监测制度的成效进行评价、监督及持续改进记录。
5.5.2.5
建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
１、无岗位培训计划，未能对岗位培训有考核及效果评价。
２、无对培训计划及落实情况有评价、监督及持续改进记录。
5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5.5.3.1
有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程
无设新生儿室和新儿科护士。
未有相关设施及制度建立、落实情况。
5.5.3.2
新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。
无设新生儿室和新儿科护士。
未有相关设施及制度建立、落实情况。
5.5.3.3
有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。
安全措施落实到位。
无设新生儿室和新儿科护士。
未有相关设施及制度建立、落实情况。
5.5.3.4.
对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。
无设新生儿室和新儿科护士。
未有相关设施及制度建立、落实情况。
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