员工福利手册上海交通大学医学院.docx

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员工福利手册上海交通大学医学院

服务指南

一、保险利益与保险责任

◆保险期限：

2016年4月1日——2017年3月31日

◆保险利益表

保险项目

免赔额

保险金额

报销比例

补充门诊医疗保险金

480元

1400元

70%

补充住院医疗保险金

——

2600元

70%

◆重大疾病保障内容：

保险项目

保险责任

保险金额

重大疾病

首次确诊的30种重大疾病，按保额赔付

1.5万

◆附加人身险保障内容：

保险项目

保险责任

保险金额

意外身故

因意外事故导致被保险人身故，按保额赔付

5万

意外残疾

因意外事故导致被保险人残疾，按残疾等级比例赔付

5万

猝死

因猝死导致的身故

1万

意外医疗

因意外伤害需治疗所发生的相关医疗费用

0.5万100%赔付

免赔额100元/次

◆保险利益说明：

1.补充门诊医疗保险金

被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用（挂号费诊查费除外），保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过480元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1400元；

2.补充住院医疗保险金：

被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为2600元。

教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到我公司指定的138家医院（参见附件一）就诊，增加交大医学院门诊中心及黄浦区所有社区卫生中心为指定医院.但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院和特需部等；

急诊可就近选择医保定点公立医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。

急诊特指以下情况：

（一）高热（成人38.5度）；

（二）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

（三）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；

（四）严重喘息、呼吸困难；

（五）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

（六）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

（七）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；

（八）各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；

（九）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

（十）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

（十一）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。

3.重大疾病保险金：

被保险人首次投保本保险时，自生效日起30日为等待期，被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。

在保险有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：

被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。

被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病，保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。

三十种重大疾病名称：

（一）恶性肿瘤

（十六）心脏瓣膜手术

（二）急性心肌梗塞

（十七）严重阿尔茨海默病

（三）脑中风后遗症

（十八）严重脑损伤

（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术

（十九）严重帕金森病

（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

（二十）严重Ⅲ度烧伤

（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

（二十一）严重原发性肺动脉高压

（七）多个肢体缺失

（二十二）严重运动神经元病

（八）急性或亚急性重症肝炎

（二十三）语言能力丧失

（九）良性脑肿瘤

（二十四）重型再生障碍性贫血

（十）慢性肝功能衰竭失代偿期

（二十五）主动脉手术

（十一）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

（二十六）严重的多发性硬化

（十二）深度昏迷

（二十七）严重的1型糖尿病

（十三）双耳失聪

（二十八）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

（十四）双目失明

（二十九）系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害

（十五）瘫痪

（三十）严重的原发性心肌病

二、理赔须知及除外责任

◆门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：

急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。

对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。

上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。

符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用，不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。

◆被保险人因下列情形之一引起门急诊住院医疗的，不给付保障金：

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2.被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3.被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

6.核爆炸、核辐射或核污染；

7.遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）；

8.被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

9.被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；

a）皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；

10.矫形治疗：

如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；

11.如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：

如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：

如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

12.验光、配镜、装配假眼或助听器、屈光不正治疗和斜视眼的矫治手术；

13.各种不孕不育症、性功能障碍；

14.被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用；

15.被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用；

16.被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用；

17.整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；

18.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

19.各种医疗鉴定项目：

如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

20.被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；被保险人未能提供原始发票的费用；

21.被保险人未经保险人同意的转院治疗；

22.被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

23.检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

24.非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用；

25.代配药、外配药、代诊；

26.无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

27.索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

28.投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的（被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任）；

29.门急诊、住院医疗保险生效日起15天及15天内的医疗费用；

30.从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

31.保险单中特别约定的除外疾病。

32.因既往疾病（投保前已患下列疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：

33.被保险人投保前所患心脏病（心功能不全II级及II级以上）、心肌梗塞、白血病、慢性阻塞性支气管病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。

◆被保险人意外身故、意外伤残之责任免除

1）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

2）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

3）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

4）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；

5）猝死，细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

6）椎间盘突出症导致医疗费用（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）。

发生上述情形，造成被保险人意外身故、残疾的或医疗费用支出的，保险人不负给付保险金的责任。

◆医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付：

主被保险人及连带配偶的意外医疗及健康保险责任中，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

◆被保险人因下列情形之一引起重大疾病的，不给付保障金：

1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

3）被保险人主动吸食或注射毒品；

4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7）核爆炸、核辐射或核污染；

8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常

二、后续服务

自助理赔、驻点收单双通道

自助理赔服务

平安开通手机自助理赔，操作简便，平均结案实效48个小时

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自助理赔操作步骤详见《自助理赔使用手册》

上门服务

保险公司指派服务专员根据各区/高校的需求，在约定的时间上门或快递保险公司

理赔单证

（一）申请门、急诊保障金需填写《团体门诊理赔申请书》并提供以下凭证：

1、含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）；

2、病历复印件；

3、门诊收费200元以上检查的检查报告复印件；

（二）申请住院保障金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证：

1、身份证双面复印件；

2、医保发票原件;

2、含医药费清单或收费明细单的复印件；

3、出院小结复印件。

（三）申请意外身故、猝死保险金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证：

1、受益人有效身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明；

2、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明；

3、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

4、被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明；

5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

6、提供理赔申请资格确认表；

7、受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书；

（四）申请意外伤残保险金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证：

1、被保险人身份证明双面复印件；

2、由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据《人身保险伤残评定标准》出具的残疾程度鉴定书；

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度（门诊病历、出院小结或住院病历）等有关的其他证明和资料；

（五）申请重大疾病保险金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证：

1、被保险人身份证双面复印件；

2、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；出院小结或住院病历；

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

（六）申请意外医疗保险金需填写《团体人身理赔申请书》并提供以下凭证：

1、被保险人身份证双面复印件；

2、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方（或电脑打印的费用明细清单）、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件；

3、门诊收费200元以上检查的检查报告复印件；

4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

5、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。

◆理赔时效

1.保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在1个月内履行给付保险金责任。

2.对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出理赔决定。

3.对于超过2个月未进行理赔的案件，必须向申请人或投保人作出说明，并协调解决。

◆注意事项

1.保险公司在理赔调查时，仍然保留索取门（急）诊病史复印件或原件的权利；

2.自保单到期后150天内，若教职工或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金；

3.如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿，请提供其他保险公司的赔付清单，我公司仅就剩余部分承担保险责任；

4.如果教职工需要退还原始发票的，请在交寄的信封中附寄一个空信封（写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名，并贴足挂号邮资邮局收费3.8元），并同时提供原始发票的复印件；

5.理赔申请时所提供的医疗发票须是原始医保专用发票；

6.请准确提供转帐的银行帐号，我公司支持所有在上海开户的银行账号;

◆理赔金转帐帐号变更

教职工理赔金转帐帐户如有变化，可信函寄至我公司本部或者传真至我公司申请变更。

Ø所需材料：

变更申请、本人有效身份证明（复印件）、银行存折（卡）（复印件）加盖工会章

Ø邮寄地址：

常熟路8号501室邮编200040夏璐收

Ø传真电话：

62078344

投保单位（学校名）：

被保险人姓名（教职工）：

证件号：

理赔金转帐变更后信息

开户行（如工行等）：

帐号：

理赔查询电话：

6207888462078654

附件

（一）

我司指定的上海市138家医院名录

名称

地址

电话

宝山

交通大学医学院附属第三人民医院（原名：

宝钢医院）

漠河路280号

56691101

市第一人民医院宝山分院（原名：

吴淞中心医院）

同泰北路101号

56162417

上海市宝山区中西医结合医院（原名：

宝山区宝山中心医院）

友谊路181号

56601100

宝山区仁和医院（别名：

华山医院宝山分院）

长江西路1999号

56731199

宝山区中医医院

友谊支路301号

56691940

宝山区大场医院

大场少年村路1号

56680702

宝山区罗店医院

罗店镇罗溪路121号

56861995

宝山区妇幼保健所

同泰北路531号

56174273

长宁

长宁区中心医院/上海市交通大学医学院附属同仁医院西院

仙霞路1111号

62909911

中山医院分院（原名：

纺三医院）

延安西路1474号

64041990

长宁区同仁医院/上海市交通大学医学院附属同仁医院东院

愚园路738号

62524259

长宁区光华中西医结合医院

新华路540号

62805833

长宁区妇幼保健院

武夷路773号

62288686

长宁区天山中医医院

娄山关路868号

62418056

华山医院分院（别名：

东方乳腺疾病医院

江苏路796号

62489999

电力医院

延安西路937号

62512188

虹口

交通大学医学院附属上海市第一人民医院

武进路85号

63240090

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

甘河路110号

65161782

上海市公共卫生中心（门诊）

同心路921号

63062125

上海市第一人民医院分院（原名：

第四人民医院）

四川北路1878号

56663031

虹口区曲阳医院

玉田路333号

65558555

上海海员医院

东长治路505号

65414600

虹口区江湾医院

场中路22号

65422593

上海市中西医结合医院

保定路230号

65415910

虹口区妇幼保健院

舟山路445号

65856516

建工医院

中山北二路2199号

65366688

黄浦

交通大学医学院附属仁济医院

山东中路145号/闵行区江月路2000号

58752345

第二军医大学附属长征医院（上海长征医院）

凤阳路415号

63610109

交通大学医学院附属第九人民医院

制造局路639号

63138341

复旦大学附属妇产科医院

方斜路419号（新增：

沈阳路128号）

63455050

黄浦区中心医院

四川中路109号

63212487

黄浦区中西医结合医院

黄家路163号

63774871

上海市第二人民医院

多稼路1号

33760126

黄浦区传染病医院

中山南一路256弄

63168211

黄浦区妇幼保健院

中华路1515号

63280026

静安

复旦大学附属华山医院

华山路499号/宝山区陆翔路108号

62489999

上海市华东医院

延安西路221号

62483180

上海市第一妇婴保健院

长乐路536号/浦东新区耀华路395号/浦东新区高科西路2699号

54035206

上海市儿童医院

北京西路1400弄24号

62474880

上海市眼病防治中心

康定路380号

62672724

静安区中心医院

西康路259号

62474530

上海邮电医院

长乐路666号

54047060

卢湾

交通大学医学院附属瑞金医院

瑞金二路197号/新增：

嘉定区希望路999号

64370045

上海中医药大学附属曙光医院

普安路185号

53821650

交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院（卢湾区中心医院）

重庆南路149号

63864050

黄浦区香山中医医院

复兴中路528号

53061730

黄浦区妇幼保健院

丽园路712-1号

53510224

瑞金医院分院（市政医院）

徐家汇路573号

63864050

黄浦区东南医院

瞿溪路987号

63037638

闵行

上海市第五人民医院

鹤庆路801号

64308151

闵行区中心医院（原名：

瑞金集团闵行医院）

莘松路170号

64923400

闵行区吴泾医院

吴泾剑川路155号

64502371

闵行区妇幼保健院

顾戴路805号

64502371

闵行区肿瘤医院

瑞丽路106号

64629290

浦东新区

仁济医院浦东分院

东方路1630号

58752345

曙光医院浦东分院

浦东张江张衡路528号

51328888

上海儿童医学中心

东方路1678号

38626161

浦东新区东方医院

即墨路150号/云台路1800号

38804518

浦东新区公利医院

新区苗圃路219号

58858730

浦东新区人民医院

川沙镇川环南路490号

58981990

上海市第七人民医院

高桥镇大同路358号

58670561

浦东新区浦南医院

浦东南路2400号

58892700

浦东新区传染病医院

华夏东路3018弄46号

58924080

浦东新区妇幼保健院

红枫路599号

50306088

浦东新区中医医院

绣川路340号

58989669

浦东新区肺科医院

秦嘉岗路1569号

58560169

龙华医院浦东分院

上钢二村45号

58835753

普陀

同济大学附属同济医院

新村路389号

56051080

普陀区中心医院

兰溪路164号

62572723

普陀区人民医院（纺一医院）

江宁路1291号

32274550

普陀区妇婴保健院

长寿路170号

62994352

普陀区中医医院

曹杨路1261号

62602922

普陀区利群医院

桃浦路910号

52780030

徐汇

复旦大学附属中山医院

枫林路180号

64041990

上海中医药大学附属龙华医院

宛平南路725号

64385700

上海市第六人民医院

宜山路600号/浦东新区南汇新城环湖西三路222号

64369181

复旦大学附属肿瘤医院

零陵路399号

64175590

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

汾阳路83号

64377134

复旦大学附属儿科医院

闵行区万源路399号

64931990

中国福利会国际和平妇幼保健院

衡山路910号

64070434

上海市胸科医院

淮海西路241号

62821990

徐汇区中心医院

淮海中路966号

54037810

徐汇区大华医院

老沪闵路903号

64535555

上海市第八人民医院

漕宝路8号

34284588

徐汇区枫林社区卫生服务中心（原名：

宛平医院）

双峰路450号

64399271

斜土街道社区服务中心（原名：

徐汇区日晖医院）

零陵北路2号

64042337

杨浦

交通大学医学院附属新华医院

控江路1665号

65790000

第二军医大学附属长海医院（上海长海医院）

长海路174号

25070684

上海市肺科医院

政民路507号

65115006

第二军医大学附属东方肝胆外科医院

长海路225号

25070862

杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院

腾越路450号

65690520

杨浦区控江医院

双阳路480号

65433625

杨浦区安图医院

延吉东路200号

55820464

杨浦区市东医院（纺二医院）

市光路999号

65882999

杨浦区妇幼保健院

杨树浦路1286号/长阳路1389弄75号

55212090

杨浦区中医医院

眉州路34号

65430470

闸北

第十人民医院（原名：

同济大学附属铁路中心医院）

延长中路301号

66300588

上海市中医医院

芷江中路274号

56639828

闸北区北站医院

南星路29号

63549199

闸北区市北医院

共和新路4500号