青霉素皮试操作流程全套资料.docx
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青霉素皮试操作流程全套资料
青霉素皮试操作流程
以青霉素钠规格为80万u为例，配置浓度为200～500u/ml的试验液。
操作步骤
（1）操作前准备着装整齐，洗手、戴口罩，备齐用物；
（2）检查核对：
检查核对医嘱、药物，检查输液器的有效期、质量检查瓶口有无松动、瓶口及瓶体有无破裂现象，认真核对药名、浓度、剂量和有效期和药品质量；0.9％氯化钠溶液如果是玻璃瓶装，按开启玻璃安瓿的方法开瓶，如果是塑料瓶装,则用酒精棉签消毒瓶颈后直接旋开；此时青霉素钠的浓度是20万u/ml；
（3）开启瓶盖:
常规开启青霉素钠铝盖中心部分；打开一瓶0.9%氯化钠溶液
（4）消毒瓶口：
用2%碘酊、70%乙醇常规消毒青霉素钠瓶口备用
（5）溶解药液：
取5ml注射器，再次检查有效期、质量后，用无菌操作的方法，抽吸0.9%氯化纳溶液4ml，注入青霉素钠瓶中，抽出4ml空气后拔针，摇匀溶解药液（
6）第一次稀释：
开启0.9%氯化纳溶液，用1ml注射器抽取0.1ml青霉素钠溶液，用0。
9%氯化纳溶液稀释至1ml,摇匀必要时再次消毒瓶口；此时青霉素钠的浓度是2万u/ml;此时青霉素钠的浓度是2000u/ml；此时青霉素钠的浓度是500u/ml（如配置200u/ml药液，则此步骤改为保留0.1ml药液于注射器内,用0.9%氯化纳稀释至1ml）；每次稀释时注意避免进入空气,禁止将注射器内药液推0.9%氯化纳溶液瓶中；注意胶布不要覆盖注射器上刻度;（
7）第二次稀释:
推出0。
9ml药液，保留0.1ml于注射器内，再次用0.9％氯化纳溶液稀释至1ml，摇匀
（8）第三次稀释:
推出0。
75ml药液，保留0。
25ml于注射器内，再次用0.9％氯化纳溶液稀释至1ml，摇匀
（9）标识备用：
套上针帽,在胶布上标记配置日期、时间，贴于注射器上
（10）备药与医嘱核对，打铅笔钩,端盘至床前，再次查对床号、姓名、有无过敏史，交待注意事项、取得病人配合
（11）试验部位（前臂屈侧下段）,生理盐水消毒皮肤，待干、持针、排气，绷紧皮肤，呈5°～10°角刺入皮内，放平注射器，注入药液0。
1毫升，局部可见有半球形隆起，皮肤变白，毛孔变大,拔针后勿按压
（12）守候观察20分钟，判断、记录结果（阴性皮肤周围无红肿、皮丘无改变，无自觉症状）
（13）整理用物归位，洗手
青霉素皮试结果判断:
阴性：
皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。
阳性：
局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径＞1cm,红晕周围有伪足、痒感，严重时可出现过敏性休克。
在观察反应的同时,应询问有无胸闷、气短、发麻等过敏症状。
阳性者不可用药，并在医嘱单或门诊病历上注明过敏，如出现过敏性休克，按过敏性休克抢救
电除颤操作流程
（一）评估
了解患者病情状况、评估患者意识、心电图状态以及是否有室颤波。
（二）操作前准备
1.除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片、治疗碗内放纱布5块、摆放有序.
2.暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤,按电极片，连接导联线。
3。
正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形；检查除颤仪后向考官报告“设备完好，电量充足，连线正常；电极板完好”.
4。
报告心律“病人出现室颤，需紧急除颤”；（准备时间不超过30秒钟）。
（三）操作
1.将病人摆放为复苏体位,迅速擦干患者皮肤。
2.选择除颤能量，单相波除颤用360J,直线双相波用120J，双相指数截断（BTE）波用150～200J。
若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。
确认电复律状态为非同步方式。
3.迅速擦干患者胸部皮肤,手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。
4。
电极板位置安放正确；（“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。
“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间）电极板与皮肤紧密接触。
5。
充电、口述“请旁人离开”。
6。
电极板压力适当；再次观察心电示波（报告仍为室颤）。
7。
环顾病人四周,确定周围人员无直接或间接与患者接触;（操作者身体后退一小步，不能与患者接触）.
8。
双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；（从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟）。
9。
除颤结束，报告“除颤成功，恢复窦性心律”。
10.移开电极板。
11。
旋钮回位至监护；清洁除颤电极板。
12.协助病人取舒适卧位，报告:
密切观察生命体征变化，继续做好后续治疗;病人病情稳定，遵医嘱停用心电监护。
取下电极片，擦净皮肤。
13。
电极板正确回位；关机。
（四）操作后
1.擦干胸壁皮肤，整理病人衣物，协助舒适卧位，密切观察并及时记录生命体征变化.
2。
整理用物。
留置导尿技术（女）操作评分标准
项目
评分标准及细则
分值
扣分原因
得分
用物准备10分
1、护士准备：
衣帽整洁、洗手、戴口罩（一项不符合要求扣1分）
2、用物准备：
一次性无菌导尿包,无菌持物钳，无菌石蜡油棉球，无菌治疗碗，消毒指套或无菌手套,碘伏棉球缸,无菌血管钳二把（单包），弯盘，垫巾，中单,便盆及便盆布，胶布,屏风,浴巾,洗手液（少一种扣0。
5分）
3、将物品按照使用顺序摆放在护理车上。
（不符合要求扣1分）
4、评估环境是否适合操作.（不符合要求不得分）
3
4
2
1
操
作
流
程
质
量
75分
1、患者准备
评估患者病情,了解患者膀胱充盈及局部皮肤情况.（一项不符合要求扣1分）
向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合.（一项不符合要求扣1分）
2、能自理的患者，嘱其自行洗净会阴，不能自理者应给予协助。
（一项不符合要求扣1分）
3、携用物至患者床旁，核对床号、姓名及腕带信息,关闭门窗,必要时屏风遮挡。
（一项不符合要求扣0.5分）
4、操作者站在患者右侧，协助患者脱去对侧裤子盖在近侧腿上,并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖。
协助患者取屈膝仰卧位，两腿略外展,暴露外阴.（一项不符合要求扣2分）
5、将中单、垫巾垫于患者臀下，洗手。
（一项不符合要求扣1分）
6、打开治疗碗及血管钳，加入碘伏棉球，放于两腿之间；将弯盘置于近外阴处。
（一项不符合要求扣1分）
7、左手戴消毒指套或无菌手套，右手持血管钳夹棉球,擦洗顺序是阴阜、大阴唇,左手分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道口。
消毒顺序由外向内，自上而下，每个棉球只用一次。
（一项不符合要求扣1分）
8、脱手套（指套），撤去弯盘和治疗碗。
洗手。
（一项不符合要求扣1分）
9、在患者两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗巾。
10、将无菌血管钳、无菌石蜡油棉球、碘伏棉球放入无菌弯盘内.（一项不符合要求扣1分）
11、戴无菌手套,铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区,排列好无菌物品。
（一项不符合要求扣1分）
12、检查导尿管及气囊，用液体石蜡棉球润滑导尿管前端.（不符合要求扣1分）
13、将弯盘移近外阴处，左手分开并固定小阴唇,右手持镊子夹消毒棉球，外分别消毒尿道口、小阴唇、尿道口，消毒顺序内→外→内，自上而下，每个棉球限用一次.（一项不符合要求扣2分）
14、左手继续固定小阴唇，右手用另一血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入4～6cm，见尿液后再插入1~2cm,拔出导丝，连接引流袋。
（一项不符合要求扣2分）
15、注射器抽取10ml生理盐水注入气囊，妥善固定导尿管,检查引流袋口是否关闭，打开调节夹。
（一项不符合要求扣1分）
16、撤去孔巾,擦净外阴,脱手套，洗手。
注明导尿管及引流袋置管时间。
（一项不符合要求扣1分）
17、协助患者穿好裤子,取舒适卧位。
（不符合要求扣1分）
18、整理床单位，清理用物,撤去屏风,打开门窗，洗手,记录。
（不符合要求扣1分）
3
2
2
3
3
3
5
3
3
2
5
3
5
10
10
5
2
6
全程
质量15分
1、关心患者，注意保护患者隐私。
（做不到各扣2分）
2、无菌观念强，操作熟练.（未做到不得分）
3、观察尿液性质。
（未做到不得分）
4、沟通到位。
（未做到不得分）
3
5
4
3
留置导尿技术（男）操作评分标准
项目
评分标准及细则
分值
扣分原因
得分
准
备
质
量
10
分
1、护士准备:
衣帽整洁、洗手、戴口罩。
（一项不符合要求扣一分）
2、用物准备：
治疗盘内置一次性无菌导尿包，备无菌手套，干持物钳一把,弯盘，垫巾、橡胶单、便盆及便盆布、胶布、屏风.（少一种扣0。
5分）
3、将物品按照使用顺序摆放在护理车上。
（不符合要求不得分）
4、评估环境是否适合操作.（不符合要求不得分）
3
4
2
1
操
作
流
程
质
量
75分
1、评估
评估患者病情，了解患者膀胱充盈及局部皮肤情况。
（一项不符合要求扣1分）
向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。
（一项不符合要求扣1分）
2、携用物至患者床旁，核对床号姓名，关闭门窗,为患者遮挡。
（一项不符合要求扣0。
5分）
3、能自理的患者，嘱其自行洗净会阴，不能自理者应给予协助。
（一项不符合要求扣1分）
4、操作者站在患者一侧，协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，将右下被角折向对侧暴露双侧下肢，对侧腿和上身用被遮盖，协助患者取仰卧屈膝位,双腿略外展,暴露外阴.（一项不符合要求扣2分）
5、将橡胶单、垫巾垫于患者臀下.（一项不符合要求扣1分）
6、打开导尿包外包装取出导尿包，用无菌技术操作打开内层治疗巾，开包后用无菌持物钳夹取外阴消毒，按原折痕包好导尿包.（一项不符合要求扣2分）
7、将弯盘置于近外阴处，倒入消毒棉球，进行初步消毒。
（一项不符合要求扣1分）
8、戴左手套,右手持血管钳夹棉球，消毒顺序:
阴阜三个、阴茎背侧、阴茎两侧各一个，阴茎腹侧一个、阴囊两个、尿道口、龟头、冠状沟共两个。
（一项不符合要求扣1分）
9、脱手套,将弯盘放床尾，打开便盆巾，洗手.（一项不符合要求扣1分）
10、在患者两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗巾，开包后用无菌持物钳夹取物品。
（一项不符合要求扣3分）
11、戴无菌手套,铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区，排列好无菌物品，将消毒外阴的放于近会阴处，以免跨无菌区.（一项不符合要求扣1分）
12、检查导尿管，用液体石蜡棉球润滑导尿管前端。
（不符合要求不得分）
13、将弯盘移近外阴处，左手固定，右手持血管钳夹消毒棉球,依次消毒顺序:
尿道口、龟头、冠状沟、尿道口各一个。
（一项不符合要求扣2分）
14、插管时左手应将阴茎提起与腹壁成60度角，使耻骨前弯消失,右手用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插20~22cm，见尿液后再插入2cm，固定导尿管。
如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好瓶盖.（一项不符合要求扣2分）
15、导尿毕，拔出尿管，撤去孔巾，擦净外阴，脱手套。
（一项不符合要求扣1分）
16、协助患者穿好裤子，取舒适卧位。
（不符合要求不得分）
17、整理床单位,清理用物，撤去屏风,打开门窗，洗手，记录。
（不符合要求不得分）
2
3
2
2
5
2
5
2
8
2
5
8
2
10
10
3
1
3
全程
质量15分
1、关心患者，注意保护患者隐私（做不到各扣2分）
2、无菌观念强,操作熟练（未做到不得分）
3、观察尿液性质（未做到不得分）
4、沟通到位（未做到不得分）
4
5
3
3
留置导尿技术操作
（一）目的
1。
用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重，以观察病情变化。
2。
盆腔内器官手术前留置导尿管，引流出尿液，以保持膀胱空虚，可避免术中误伤。
3.某些患泌尿系统疾病的病人，手术后留置导尿管,可便于引流及冲洗，还可减轻手术切口的张力，促进伤口的愈合。
4.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液,便于引流和冲洗，并可减轻手术切口的张力,有利于愈合。
5。
为尿失禁病人进行膀胱功能的训练.
（二）注意事项
1、留置导尿期间尿管定时关闭
2、留置尿管期间要保证充足的尿量预防并发症，如感染、结石,注意保持尿管通常，防止尿管打折、弯曲受压、脱出等情况的发生.
3、保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染.
4、初次放尿不能超过1000ml。
5、尿管拔出后观察是否正常排尿
6、留置尿管的患者进行膀胱功能训练一增强控制排尿的能力。
7、注意观察尿液的颜色、性质、量。
第三节疼痛护理操作流程
一。
疼痛的评估
（一）根据患者年龄、性别、基本病情、既往疼痛史，现疼痛情况，确定评估时机
评估时机:
发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分>3分，或接受疼痛治疗，至少每2——4小时评估一次（清醒状态）
（二）根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具.
常用的疼痛评估方法与工具：
1.面部表情分级法（FPS-2R）
2数宇分组法（NRS）
3口述词语描述法（VRS）
（三）评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及性质.是否曾使用止痛药，了解用药后的效果。
（四）观察疼痛伴随症状:
生命体征、睡眠、饮食、活动等.
二.病情告知
（一）告知患者/家属:
疼痛是可以缓解的。
（二）告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，患者目前的疼痛程度及预期的舒缓目标。
（三）疼痛评分>5分立即告诉医生采取措施进行止痛.
三、护理实施
（一）非药物处理
1。
安慰患者，解释病情：
予以心理支持。
2协助患者卧床休息和选择舒适体位.
3运用多种方注分散注意力.分最注意力的方法：
松弛、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等。
4物理疗法包括:
冷数、热数、理疗、针灸、按摩等，物理疗法应该注意相应的适应症和禁忌症。
（二）药物治疗
1了解熟悉“三级止痛阶梯”原制使用止痛药物。
2核对医嘱、患者信息、止痛药物、制量、使用时间，使用途径.
3按时、正确给药（口服给药、肌内注射、静脉注射、硬膜外注射等）。
四、疼痛的记录
护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中.对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单中。
因疼痛已被正式定义为第五生命体征,所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温表上，并将传统的体温表更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。
（一）严密观察药物疗效及不良反应等。
（二）疼痛干预后再次评估疼痛情况,使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果。
（三）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理。
（四）若出现不良反应,通知医生并协助处理,做好记录。
（五）使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等。
五,随访记录
（一）出院患者随访
1.建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。
2、定期对出院疼痛患者进行随访,指导患者在家的护理,建议患者按时复诊。
（二）门诊疼痛患者随访
1、建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录.
2、定期对门诊疼痛患者进行随访,指导患者遵从医嘱治疗，建议患者及时就诊。
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