025章肌松药.docx
《025章肌松药.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《025章肌松药.docx（37页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
025章肌松药
第25章肌松药
第1节概述
肌松药是骨骼肌松弛药的简称，这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。
肌松药最早应用于临床始于1942年，当时应用的筒箭毒碱（tubocurarine）是由植物中提取的天然生物碱，其后有许多应用于
临床的均是半合成的或完全合成的肌松药。
氯二甲毒箭（metocurine）、阿库氯铵（alecuronium）是半合成的肌松药。
而潘库溴铵（pancuronium）、维库溴铵（vecuronium）、罗库溴铵（rocuronium）、瑞库溴铵（rapacuronium）、哌库溴铵（pipecuronium）、阿曲库铵（atracurium）、顺式阿曲库铵（cis-atracurium）、米库氯铵（mivacurium）、杜什氯铵（doxacurium）、加拉碘铵（gallamine）、法扎溴铵（fazadinium）、琥珀胆碱（suxamethonium）和氨酰胆碱（imbretil）等均是合成的肌松药。
上述肌松药中除琥珀胆碱和氨酰胆碱为去极化肌松药外其余均是非去极化肌松药。
根据化学结构肌松药可分为甾类和苄异喹啉类及胆碱酯类和非胆碱酯类。
氯筒箭毒碱（d-tubcurarine）、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵均属苄异喹啉类，维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵均属甾类。
分子结构中含胆碱酯结构的有琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵等。
根据肌松药的药效，肌松药可分成超短时效、短时效、中时效和长时效等4类，肌颤搐25％恢复时间短于8min钟的为超短时效肌松药如琥珀胆碱，在8～20min之间为短时效如米库氯铵和瑞库溴铵，在20～50min之间为中时效，如阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵，超过50min的为长时效如潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵。
肌松药无论是去极化或是非去极化均是季铵化合物。
肌松药分子中均含有荷正电的与乙酰胆碱分子相似且能与乙酰胆碱受体相结合的季铵基，多数肌松药含有两个季铵基，加拉碘铵有三个季铵基，琥珀胆碱实质上由两个乙酰胆碱分子组成的。
肌松药在两个季铵基之间为一亲脂性桥式结构相联，不同桥式结构，对肌松药强度有重要影响。
肌松药在临床麻醉主要用于麻醉诱导时便于气管插管和全麻时减少肌张力提供良好的手术条件，在ICU病房也常用于消除病员对通气机抵抗而便于作机械通气，以及偶用于控制如破伤风及癫痫持续状态等疾病的肌痉挛和用于电休克治疗时防止肌肉强烈收缩产生的不良作用。
肌松药促进了临床麻醉发展，减少了全麻药用量和降低吸入全麻药浓度，避免了深麻醉带来的不良影响。
但是肌松药没有镇静和镇痛作用，因此不能取代镇痛药和镇静药，在全麻时应保持足够的麻醉深度，在ICU应用时要保证病员充分镇静。
第2节肌松药药理学
由于肌松药荷正电的季铵基不仅能与选择地神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，而且还能与其它胆碱能受体结合如神经节的烟碱样受体和植物神经系统的毒蕈碱样受体，不过其间存在着量效关系。
肌松药对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体具有高度亲和力其选择性相对较高，
一、对骨骼肌作用
肌松药作用于神经肌肉接头阻断神经肌肉兴奋正常传递产生肌松，由于神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈，当所有肌纤维的接头后膜受体被阻滞达75％以上时，肌颤搐的肌张力才出现减弱。
接头后膜受体被阻滞95％左右时，肌颤搐才完全抑制。
研究不断增加肌松药量与其产生的肌松作用之间的关系即肌松药的量效曲线，对数剂量肌松药的量效曲线在肌松作用20％至80％范围内呈直线，因此可以非常容易地在此线上测定各有效剂量的肌松作用，以及可用ED70来比较不同肌松药的作用强度。
许多作者主张用肌松药的ED95来评价肌松药的插管剂量，但是ED95量已超出量效曲线的直线部分。
因此改用对数剂量的概率分析法，这使与任何肌松程度（从0％到100％）之间均呈直线关系，可以非常便利地用其决定每一肌松药在不同程度阻滞时的肌松药用量如ED20、ED50、ED75、ED95等等，并可以利用其斜率与直线的平衡关系比较肌松药之间的相关强度和其作用机制。
如两直线的斜率不同和直线间缺乏平衡关系提示其间有不同的作用机制。
事实上超过肌松药的ED80，其量在许多方面是根据数学方法推算的，应用其目的仅是提示为达到更深阻滞所需的药量。
临床上常以给药至产生最大的肌松之间的时间称起效时间。
以给药至肌颤搐恢复25％之间的时间为临床时效。
以给药至肌颤搐恢复95％之间时间为总时效。
而以肌颤搐由25％恢复至75％之间的时效为恢复指数。
全身骨骼肌对肌松药的敏感性不同，喉内收肌和膈肌对躯体及四肢肌肉相对不敏感，这可能与呼吸肌上有较多的乙酰胆碱受体有关。
因此临床上监测肌张力用拇内收肌，其结果并不能完全反映呼吸肌的张力，例如潘库溴铵的内收肌时效约为膈肌时效的两倍。
但呼吸肌的起效时间明显较拇内收肌的快，这是因为喉内收肌和膈肌的血供量较外周肌群多且距心脏较近所致。
因此单次静注肌松药后在这些肌肉内的血药峰值较外周肌群的出现快。
同样这些肌肉内的血药浓度降低也较迅速，而且喉内收肌及膈肌的恢复的血药浓度较外周肌群的高，因此其恢复早于拇内收肌。
上呼吸道的肌肉对肌松药敏感约较拇内收肌敏感15％，因此小剂量潘库溴铵（0.02mgkg-1）抑制吞咽反射的程度较抑制外周肌的肌张力程度要大。
二、药代动力学
肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，因此肌松药不易透过血脑屏障和胎盘，在肾小管也不重吸收。
以及其在体内的分布溶积有限，接近于细胞外液容积。
肌松药口服吸收慢且不规则，进入门静脉系统经肝脏又被肝摄取相当一部分。
肌松药一次静注后，在血浆中浓度很快升高，这反映肌松药迅速与血液混合并分布到血供丰富的脏器，而以后随着肌松药在体内分布和消除，其血药浓度降低出现两个明显的时相。
在分布相肌松药分布到全身各器官和组织，最终使血液与组织细胞外液间达到平衡。
分布相的血液浓度迅速下降，最初分布容积（V1）是肌松药分布到血供丰富的脏器的容积。
而当肌松药在血液与各组织细胞外液间取得平衡时的分布容积是稳达容积（Vdss）。
分布半寿期（t1/2α）是指消除相开始前的血药浓度降低一半的时间。
肌松药分布到肌肉的时间较分布到如肝、肾、心、肺等血供丰富的脏器慢，因此在肌细胞外液与血液之间达到平衡的时间较血供丰富的组织长，而在不同部位肌组织内的肌松药浓度达峰值时间并不一样，受心排血量，心脏至该肌组织之间的距离和其血流量等多种因素的影响。
消除相的肌松药的血药浓度降低较慢，肌松药消除通过肾脏或随胆汁排出，或在肝脏、血液及其他组织内代谢，肌松药也可同时有多种消除途径。
消除半寿期（t1/2β）是血药浓度降低一半的时间，消除半寿期无论对稳态分布容积的变化或是清除的变化均很敏感。
非去极化肌松药的分布半寿期很短在2到10min之间，而消除半寿期因药而异，长时效的达2h，中时效的甾类肌松药维库溴铵和罗库溴铵约为70min，苄异喹啉类的阿曲库铵和顺式阿曲库铵约为20min。
这些非去极化肌松药的清除率在2～5ml/kg/min之间，米库氯铵因迅速被血浆胆碱酯酶分解其清除率在60～100ml/kg/min之间，消除半寿期约为2.5min。
从药代动力学上可以知道一些疾病和药物相互作用可以改变对肌松药的敏感性，以及脏器和代谢功能改变是怎样影响肌松药的时效，这些资料有助于理解肌松药产生的不同反应。
但是不可能事先了解任何一个病人药代动力学和药效。
因此对药代动力学和药效研究结果只能作为用于临床的指南，对每个病人的具体药量还应在用药过程中小心地根据病人对药物的反应来把握和调节药量。
表25－1正常人肌松药的药代动力学参数
药名
稳态分布容积
（ml/kg）
清除率（ml/kg/min）
消除半寿期
（min）
蛋白结合量
（％）
琥珀胆碱
6~16
200~500
2~8
30
氯筒箭毒碱
200~450
2~4
120~200
40~50
氯二甲箭毒
400~470
1.2~1.3
220~360
35
杜什氯铵
230
2.7
99
28~34
阿曲库铵
180~280
5.5~10.8
17~20
51
顺式阿曲库铵
110~200
4~7
18~27
－
米库氯铵顺～反
反～反
顺～顺
146~588╲
123~338112
191~346╱
26~147╲
18~7955
2~5╱
1~5╲
2~82.32
41~200╱
－
－
－
潘库溴铵
150~340
1.0~1.9
100~132
30
哌库溴铵
340~425
1.6~3.4
100~215
－
维库溴铵
180~250
3.6~5.3
50~53
30~57
罗库溴铵
瑞库溴铵
170~210
200~457
3.4
8.5~11.1
70~80
72~88
25
表25－2肌松药在体内消除
排泄
（％）
代谢
肌松药
肾
肝
琥珀胆碱
1~2
－
胆碱酯酶分解（90％）
氯筒箭毒碱
40~60
10~40
－
氯二甲箭毒
40
2
－
杜什氯铵
60~80
10~20
<10%
阿曲库铵
10~40
－
霍夫曼消除和酯酶水解（60~90%）
顺式阿曲库铵
10~15
－
霍夫曼消除（80％）
米库氯铵
<5
－
胆碱酯酶水解（95~99%）
潘库溴铵
70
30
肝（10％~20％）
哌库溴铵
70
20
肝（10％）
维库溴铵
20~30
70~80
肝（40％）
罗库溴铵
30
70
肝（10％）
瑞库溴铵
<25
－
肝（50％）
第3节去极化肌松药
用于临床的去极化肌松药有短时效的琥珀胆碱，以及曾用于临床的中时效的十甲溴铵和长时效的氨酰胆碱。
但由于去极化肌松药的作用机理复杂以及有许多与去极化作用有关的不良反应和并发症，因而限制其在临床应用，现在临床应用的去极化肌松药只有琥珀胆碱。
图25-1去极化肌松药分子式
去极化肌松药的特点是：
①首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩。
②对强直刺激或成串刺激的反应不出现衰减。
③强直衰减后对单刺激反应没有易化。
④其肌松为非去极化肌松药拮抗，而为抗胆碱酯酶药增强。
琥珀胆碱（司可林、suxamethonium、succinylcholine）有起效快、作用迅速完善和时效短等优点。
琥珀胆碱具有与乙酰胆碱相似的对接头后膜作用，但琥珀胆碱对受体的亲和力较乙酰胆碱强，与受体结合时间长，结合时间较乙酰胆碱约长1000倍故引起肌膜持续去极化。
琥珀胆碱除作用于接头后膜受体外，同样可作用于接头前膜和接头外肌膜受体。
肌松出现前有肌纤维成束收缩，肌纤维成束收缩是神经元重复激发引起的肌纤维之间不协调和不同步的肌纤维收缩，肌纤维成束收缩可为氯筒箭毒碱等非去极化肌松药消除，提示这与琥珀胆碱作用于接头前膜受体有关。
琥珀胆碱迅速为血浆胆碱酯酶水解，其中间代谢产物琥珀单胆碱有弱的肌松作用，其强度为琥珀胆碱的2％，但其时效比琥珀胆碱长。
血浆胆碱酯酶量和质的异常，影响琥珀胆碱的水解。
琥珀胆碱经肾脏排泄量不多，正常人约为2％～5％。
其拇内收肌的ED50和ED95分别为0.3mg/kg和0.5mg/kg,静注0.5mg/kg,起效时间60～90s，面部肌和眼肌的起效时间更快在60s以内。
琥珀胆碱T1/2β约为2～4min。
静注琥珀胆碱1mg/kg后可维持呼吸暂停4～5min，肌张力完全恢复约6～12min。
琥珀胆碱反复静注或持续静滴可维持长时间肌松，静滴浓度为0.1%～0.2%，静滴速度为50～100μg/kg/min。
但静滴30～60min之后由于快速耐药产生，滴速可能要增加。
琥珀胆碱并可与1％普鲁卡因或0.5%利多卡因混合静滴，此时琥珀胆碱浓度可减低至0.05%～0.07%。
儿童对琥珀胆碱相对较成人不敏感，气管插管量由成人的1mg/kg要增加到1.5mg/kg。
婴幼儿除静注外还可以肌注，此时琥珀胆碱用注射用水稀释至10mg/1ml，用量1.5～2.0mg/kg。
在紧急情况下琥珀胆碱还可气管内或舌下给药。
琥珀胆碱可能发生下列不良反应或并发症。
其中一些并发症如恶性高热、过敏反应及严重高钾血症等虽然不常见，但可危及病员生命且可突然发生而无前驱症状。
一、Ⅱ相阻滞
琥珀胆碱静滴30～60min或药量达7～10mg/kg，即可发生Ⅱ相阻滞，发生Ⅱ相阻滞时50％肌张力恢复延迟。
Ⅱ相阻滞的发生与琥珀胆碱的用量、维持时间、用药方式和伍用药物等因素有关。
静滴琥珀胆碱总量超过1g容易发生Ⅱ相阻滞，如用量控制在0.5g以下，则发生Ⅱ相阻滞机会较少。
重症肌无力、电解质紊乱和血浆胆碱酯酶异常等病人容易发生Ⅱ相阻滞，安氟醚和异氟醚麻醉可促使琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞。
琥珀胆碱与普鲁卡因或利多卡因合用，琥珀胆碱效应得到增强，用量可减少，但临床研究证明普鲁卡因或利多卡因与琥珀胆碱合用，也可促使琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞。
Ⅱ相阻滞的特征：
1.出现强直刺激和4个成串刺激的肌颤搐衰减。
2.强直刺激后单刺激出现肌颤搐易化。
3.多数病人肌张力恢复延迟。
4.当琥珀胆碱的血药浓度出现下降，可试用抗胆碱酯酶药拮抗。
二、心血管作用
由于琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似可以产生窦性心动过缓，伴有结性和室性逸搏，尤其在交感神经张力相对较高的婴幼儿更易发生，其前应用阿托品可以预防。
儿童在首次静滴琥珀胆碱后5min左右，再次静注琥珀胆碱，易发生窦性心动过缓，甚至心搏骤停，这可能是琥珀胆碱的分解代谢产物对心脏的直接作用。
琥珀胆碱如与苏芬太尼等增强迷走紧张性的药合用可加重心率减慢。
另外琥珀胆碱增加儿茶酚胺释放，这又可在一定程度上减低心动过缓的发生，且成人偶有引起心动过速。
三、高钾血症
琥珀胆碱引起去极化作用使K＋由肌纤维膜内向膜外转移致血钾升高，琥珀胆碱升高血钾一般为0.5mmol/L左右。
在静注琥珀胆碱前先给小量氯筒箭毒碱、加拉碘铵等非去极化肌松药可减少血钾升高的幅度，但不能完全防止血钾升高。
因此对已有高钾血症的病人或肾功能衰竭致血钾升高时，则琥珀胆碱易使血钾升至危险水平，如术前血钾已达5.5mmol/L时，就不应再选用琥珀胆碱。
琥珀胆碱应用于大面积烧伤、软组织损伤、严重腹腔感染、破伤风、闭合性颅脑损伤、脑血管以外、脊髓或神经损伤都可能引起严重高血钾症。
还有多源性血管硬化症以及多种原因引起上、下运动神经元损伤致肌纤维失去神经支配的病人，也可能引起严重高血钾症而致严重心律紊乱，并偶可发生心搏骤停。
其原因是由于肌纤维失去神经支配致接头外肌膜受体大量增生，这些异常受体遍布肌膜表面，致对去极化肌松药非常敏感，静注琥珀胆碱后可引起严重高钾血症。
烧伤或创伤1周～2个月内应用琥珀胆碱引起高钾血症的发生率最高。
如有感染存在则引起高钾血症的危险持续时期可能更长。
血钾升高幅度与创伤面积以及去神经支配的肌纤维多少有密切关系。
在烧伤全部愈合后数周或数月内仍应避免使用琥珀胆碱。
四、肌纤维成束收缩
快速静注琥珀胆碱常发生肌纤维成束收缩，肌肉发达的成人肌纤维成束收缩更明显。
肌纤维成束收缩与升高颅内压、眼内压、胃内压和术后肌痛之间虽没有完全的平衡关系，但有其一定的内在联系。
在静注琥珀胆碱3～5min前，先注入少量的非去极化肌松药如氯筒箭毒碱0.05mg/kg和阿曲库铵0.03mg/kg等均可有效地防止强烈的肌纤维成束收缩。
但潘库溴铵0.01mg/kg和维库溴铵0.007mg/kg防止琥珀胆碱肌纤维成束收缩的效果相对较差。
临床上也有用静注安定、利多卡因、芬太尼、钙剂、维生素C、镁及丹曲林（dantrolene）等来防止琥珀胆碱的肌纤维成束收缩，但其效果不及用小剂量非去极化肌松药，且用这些药还可能产生一些不良反应。
用非去极化肌松药消除琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩，使起效时间延长约30％，时效缩短30％～50％，但潘库溴铵是例外，因其有抑制血浆胆碱酯酶作用。
五、眼内压增高
琥珀胆碱常引起眼内压增高平均约8mmHg。
在静注后1min开始升高，2～4min达高峰，约5～10min以后逐渐下降。
传统的观念认为琥珀胆碱使眼内压升高，有可能使开放性眼外伤病人的眼内容物脱出的危险。
但是在浅麻醉下作气管插管致眼内压升高可能更大。
由于眼外肌每个肌纤维有数个神经肌肉接头，琥珀胆碱引起眼外肌痉挛性收缩是眼内压升高的重要原因。
此外脉络膜血管扩张也是眼内压升高的另一原因。
在琥珀胆碱前先静注少量非去极化肌松药，并不能完全有效地防止琥珀胆碱引起的眼内压升高。
六、颅内压升高
琥珀胆碱升高颅内压的时间并不长，仅持续数十秒钟。
但对颅内压已升高以致颅内顺应性差的病人，琥珀胆碱升高颅内压的幅度更大和持续时间较长。
琥珀胆碱升高颅内压与肌纤维成束收缩致胸内压升高影响颈静脉回流，以及可能与PCO2升高致颅内血管扩张和脑血流量增加等因素有关，先静注小量非去极化肌松药可以减轻其颅内压升高。
七、胃内压升高
琥珀胆碱使部分病人胃内压有不同程度升高，最高可达3.92kPa（40cmH2O）。
这对饱胃病人有可能引起胃内容返流误吸。
胃内压升高与腹肌强烈的肌纤维成束收缩有关。
此外琥珀胆碱的乙酰胆碱样作用，兴奋迷走神经也起一定作用。
其前应用小剂量非去极化肌松药或/和抗迷走药均可降低琥珀胆碱升高胃内压。
另外肌纤维成束收缩增加食道下端贲门括约肌的张力，这有助于防止胃内容物返流误吸。
八、术后肌痛
术后肌痛与肌纤维成束之间的关系尚未完全确认，在琥珀胆碱静注前先给少量非去极化肌松药可以防止肌纤维成束收缩，虽使术后肌痛减轻，但并不能完全消除肌痛。
应用琥珀胆碱后血清肌酐磷酸激酶增加，有时还可出现肌球蛋白尿，提示有肌纤维损伤。
术后肌痛的发生率相差较大，在0.2％～89％之间。
小手术、青壮年、女性和术后早期下床活动的病人术后肌痛的发生率高。
术后肌痛程度多不严重，持续时间多数不超过3天。
九、咬肌痉挛与恶性高热
静注足量的琥珀胆碱后仍可能发生咬肌痉挛而妨碍气管插管，静注琥珀胆碱产生短时间1～2min咬肌张力增加，这可以不是异常情况。
传统的观念认为咬肌痉挛可能是发展成恶性高热的前驱征象，但这是极少数病人，大多数病人琥珀胆碱仅是引起咬肌张力改变，琥珀胆碱引起咬肌痉挛的发生率约为0.5％～1％。
而恶性高热的发生率儿童约为1：
12000，成人约为1：
30000。
恶性高热是一种遗传性疾病。
许多因素可激发其发生，其中包括琥珀胆碱，且多见于琥珀胆碱与氟烷合用的病人。
发生恶性高热时要注意监测高代谢所致高碳酸血症、代谢性酸中毒，心动过速增加氧耗，产生高热以及引起肌球蛋白尿和肾功能衰竭，甚至发生溶血，凝血机制障碍，急性神经系统损害而死亡。
十、类过敏反应
琥珀胆碱发生过敏反应与其他肌松药的发生率相接近约为0.06％，但琥珀胆碱发生严重反应者最多。
可发生过敏性休克、支气管痉挛。
引起琥珀胆碱过敏的化学结构可能是其季铵基，因此对琥珀胆碱过敏也可能与其他非去极化肌松药引起交叉过敏反应。
琥珀胆碱的禁忌征有恶性高热、易感性和家属史、对琥珀胆碱过敏、烧伤、最近严重创伤、长期卧床、脊髓损伤及上或下运动神经元损伤、高钾血症、贯穿性眼外伤，血浆胆碱酯酶有质异常等病人。
第4节非去极化肌松药
非去极化肌松药目前在国外临床上应用较多的有短时效的米库氯铵和瑞库溴铵。
中时效的维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵。
长时效的潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵。
而氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、加拉碘铵、阿库氯铵和法扎溴铵现已在临床上逐渐少用或已停用。
非去极化肌松药的特点是：
①在出现肌松前没有肌纤维成束收缩。
②对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减。
③对强直刺激后的单刺激反应出现易化。
④肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗。
一、氯筒箭毒碱
氯筒箭毒碱（氯筒箭毒碱，d-tubocurarine）天然的筒箭毒碱是一个单季铵化合物，但此药在生理pH下其另一个氮原子能质子化，因此仍具有两个荷正电的季铵基。
图25-2氯筒箭毒碱分子式
由于检测技术进步，现已知氯筒箭毒碱在体内很少代谢，几乎全部以原型由肾和与葡萄糖醋酸的结合物随胆汁排出。
肾功能衰竭病人经肾排泄减少，消除半寿期延长。
但并不改变对此药的敏感性。
氯筒箭毒碱0.3～0.5mg就有组胺释放作用，这是临床上引起低血压的原因之一，术前应用抗组胺药异丙嗪可以减轻氯筒箭毒碱引起的低血压。
较大剂量的氯筒箭毒碱低于10倍ED95量即有神经节阻滞作用。
此药引起低血压与用药剂量和麻醉种类有关。
在浅麻醉时氯筒箭毒碱15mg/70kg很少发生低血压，但如与有神经节阻滞作用的氟烷合用，则低血压作用增强。
乙醚、安氟醚、氟烷等均增强氯筒箭毒碱作用因而用量应减少，支气管哮喘和重症肌无力病人应避免使用。
氯筒箭毒碱起效慢、时效长，初量0.1～0.2mg/kg使四肢松弛，0.4～0.5mg/kg使腹肌松弛，剂量增至0.5～0.6mg/kg。
可满足气管插管要求，静注ED95剂量0.5mg/kg后，6min起效，恢复指数为25～35min，90％肌颤搐恢复时间70～90min，肌松维持在神经安定镇痛麻醉时为0.1mg/kg，吸入麻醉时为0.05mg/kg。
由于此药的心血管不良反应及时效长现已少用。
二、氯二甲箭毒
氯二甲箭毒（dimethyltubocurarine、metocurine）是氯筒箭毒碱的甲基衍生物，其肌松作用为氯筒箭毒碱的2～2.5倍，起效与时效与氯筒箭毒碱相仿，且其组胺释放和神经节作用均较氯筒箭毒碱弱，因此临床应用时致低血压及心率减慢均较少。
图25-3氯二甲箭毒分子式
氯二甲箭毒的药代动力学参数与氯统箭毒碱相似，在体内很少被代谢，且消除更依赖肾脏排泄。
由于氯二甲箭毒心血管不良反应少，所以在维库溴铵和阿曲库铵应用于临床前，氯二甲箭毒常与潘库溴铵合用，此两药合用对严重心脏病人可增强肌松和降低心血管不良反应。
气管插管用量为0.44～0.5/kg，给药后90s可作气管插管，维持肌松150min。
静注ED95剂量（0.25mg/kg）后5min起效，恢复指数为30～40min，90％肌颤搐恢复时间80～90min。
三、潘库溴铵
潘库溴铵（本可松Pavulon、pancuronium）是人工合成的甾类双季铵长时效肌松药。
图25-4潘库溴铵分子式
其强度为氯筒箭毒碱的5倍，时效较之短或近似。
一部分在肝内代谢羟化，代谢产物中以3羟基化合物的肌松作用最强，为潘库溴铵的40％～50％，17羟基化合物的强度为潘库溴铵的1/5。
代谢产物由肾排出。
潘库溴铵的消除主要经肾小部分经肝排出，肝功能不全或肾功能不全时潘库溴铵的消除时间延长。
阻塞性黄疸病人的潘库溴铵虽无严重变化，但因稳态分布容积增加，使起效时间延长。
在临床剂量范围无神经节阻滞作用，也不释放组胺，所以不致引起低血压，但此药有轻度迷走神经阻滞作用和交感兴奋作用，以及抑制儿茶酚胺在末梢吸收，可致心率增快、血压升高和心排血量增加，尤其是用大剂量2～3倍ED95时更明显，因此高血压、心动过速、及心肌缺血时应避免使用。
静注2倍ED95量的最大峰效时间为3.5min。
在静注潘库溴铵0.12～0.20mg/kg90s后可以作气管插管，临床肌松时间约为80min，总时效为120min。
ED95为0.07mg/kg。
恢复指数为25min，90％肌颤搐恢复时间为60min。
追加药量在神经安定镇痛麻醉为0.015mg/kg。
吸入麻醉时可减至0.007mg/kg。
重复用药则时效逐渐延长，出现蓄积作用。
四
升级会员 