普外科中级资料第三节 乳房疾病实践能力.docx

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普外科中级资料第三节乳房疾病实践能力

乳房疾病

1.乳房畸形【专用1】

（1）多乳头、多乳房

（2）男子乳房发育症

2.乳房炎症

（1）急性乳房炎

（2）乳房结核【专用2】

3.乳房囊性增生病

4.乳房肿瘤

（1）乳房纤维腺瘤

（2）叶状囊肉瘤【专用3】

（3）管内或囊内乳头状瘤【专用4】

（4）乳癌

（5）湿疹样乳癌

（6）炎性乳癌

（7）男子乳癌【专用5】

（8）乳房肉瘤【专用6】

　　一、乳房畸形【专用】

（一）多乳房、多乳头畸形：

　　1.临表：

多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出现胀痛，有时有乳汁分泌。

　　2.治疗：

不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病（包括肿瘤）的可能。

（二）男子乳房发育症

　　1.病因：

雌激素水平高或雄激素分泌减少。

　　2.多见于中老年男性。

　　3.治疗：

治疗原发病+对症。

　　手术指征：

　　A.长期保守治疗无效

　　B.乳房过大，胀痛剧烈

　　C.疑有癌变可能

　　二、乳房炎症

　　【考点】

　　急性乳腺炎

　　乳腺结核【专用】

（一）急性乳腺炎

（1）病因

　　初产妇，金葡菌感染。

　　1.全身抗感染能力下降。

　　2.乳汁淤积。

　　3.细菌侵入。

（2）临床表现

　　1.早期：

乳房局部疼痛、硬块、皮肤发热、发红，全身乏力、发热。

　　2.中期：

疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大、寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。

　　3.后期：

局部脓肿。

　　（3）治疗原则：

（重要！

）

　　　　消除感染，排空乳汁。

　　①患侧暂停哺乳，保持乳管通畅，局部湿热敷。

　　②未形成脓肿前：

青霉素（无需等药敏试验，多为金葡菌）。

　　③脓肿形成后：

切开引流。

注意：

　　a.放射状切开；

　　b.乳腺多间隔脓肿——使其相互通畅，在脓腔最低处或另做切口对口引流。

（二）乳腺结核【专用】

　　1.临表：

　　乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。

肿块境界有时不清楚；活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。

　　2.治疗：

全身抗结核药物+乳腺区段切除。

　　三、乳腺囊性增生病

（一）概述

　　30～50岁，与雌孕激素比例失调有关。

　　临表有时易与乳腺癌混淆（因有疼痛和肿块）。

（二）临床特点

　　①突出表现：

乳房间断性胀痛+乳房肿块，

　　②特点：

周期性。

　　③多发性，大小、质地均可不一，与周围组织不粘连，有时伴浆液性或血性乳头溢液。

　　（三）处理

　　1.定期乳房检查（月经结束后1周）。

　　2.对症治疗。

　　3.中医。

　　4.如不能除外乳癌——切除活检（注意：

乳腺病可与乳腺癌同时存在！

）。

　　四、乳腺肿瘤

（1）乳房纤维腺瘤

（2）叶状囊肉瘤【专用】

　　（3）管内或囊内乳头状瘤【专用】

　　（4）乳癌

　　（5）湿疹样乳癌

　　（6）炎性乳癌

　　（7）男子乳癌【专用】

　　（8）乳房肉瘤【专用】

（一）乳房纤维腺瘤

　　1.临床特点

　　20～25岁，单发肿块。

无自觉症状。

与月经周期无关。

　　2.处理——连同周围部分正常腺体一并完整切除。

（二）叶状囊肉瘤

　　良性——分叶状纤维腺瘤；

　　恶性者——分叶状囊肉瘤。

　　（三）管内或囊内乳头状瘤

　　经产妇，40-50岁。

发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。

　　1.临床特点——乳头血性溢液。

　　2.治疗：

手术切除。

　　（四）乳癌【重点回顾，详见专业知识】

　　酒窝征——侵犯乳房悬韧带（cooper韧带）

　　橘皮征——侵入皮下和皮内淋巴管

　　铠甲胸

　　【重要！

】乳腺癌TNM分期——简化应试版（TANG）

Tis原位癌+湿疹样癌

T1：

≤2cm

T2：

2-5cm

T3：

＞5cm

T4：

侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌

N1：

可推动。

N2：

不可推动。

N3：

出了腋窝。

M0：

无远处转移

M1：

有远处转移

　　乳腺癌的临床分期

　　0期TisN0M0

　　Ⅰ期T1N0M0

　　Ⅱ期　T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0

　　Ⅲ期　T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0

　　Ⅳ期　Ml任何TN

　　乳腺癌的术式选择【TANG】

手术方式

切除范围

适应证

1）改良根治术

保留胸肌，术后外观

及上肢功能效果较好。

Ⅰ、Ⅱ期。

2）根治术

整个乳房、胸大肌、

胸小肌及腋窝淋巴结、

锁骨下淋巴结。

0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期。

3）扩大根治术

根治术+清除胸骨旁淋巴结（已淘汰）。

4）全乳房切除术

切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

原位癌、微小癌及年老体弱者。

5）保留乳房的切除术

完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性（术中冰冻病理诊断）。

Ⅰ、Ⅱ期，且乳房有一定体积者。

术后须辅以放、化疗。

　　内分泌治疗——去势治疗：

　　①手术切除或放射线照射卵巢；

　　②药物去势——目前最常用他莫昔芬（三苯氧胺）和孕酮类，ER（+）患者术后连续服用5年他莫昔芬。

　　新一代药物——来曲唑（弗隆）。

　　分子靶向治疗

　　针对乳腺癌细胞表面HER-2分子的单克隆抗体——Herceptin（赫塞汀）。

　　（五）炎性乳癌【专用】

　　多见于哺乳期年轻女性；病变乳房皮肤炎症样表现；病变往往侵犯对侧乳房；发展迅速，预后差。

　　（六）乳头湿疹样癌（Paget病）：

　　乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹样病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿；恶性程度低，发展慢。

　　（七）男子乳癌【专用】

　　1.病因：

①遗传。

②雄激素缺乏、雌激素分泌过多。

　　2.临表：

（注意与女性乳癌的不同点）①50岁以上老年人，乳头下方无痛性肿块，生长较快。

　　②查体：

肿块边界欠清，质硬，表面不光滑，与皮肤及胸肌粘连，腋窝淋巴结转移发生率高。

　　特点：

“两个容易”

　　①容易早期发现；

　　②容易扩散到皮肤和肌肉组织。

　　（八）乳房肉瘤【专用】

　　——包括纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤。

　　1.临床表现：

　　①50岁以上，乳房肿块，体积较大，但有明显境界。

　　②与皮肤无粘连而可以推动，但当肿块侵犯胸肌时肿物较固定。

　　③转移：

多经血行转移到肺、纵隔和骨，淋巴结转移很少见。

　　2.治疗：

　　单纯乳房切除，如有胸肌筋膜侵犯时，一并切除。

　　【实战演习】

　　女性，45岁，偶然发现右乳外上象限肿物1个月，无肿痛。

查体：

T37.1℃。

肿块位于右乳外上象限，约4×3×3cm大小，皮肤稍凹陷，右腋窝可及直径1cm淋巴结，质硬，活动度可。

全身其他部位未触及肿大结节。

　　该患者可能的诊断包括

　　A.浆细胞性乳腺炎

　　B.纤维肉瘤

　　C.急性乳腺炎

　　D.乳腺囊性增生病

　　E.乳腺癌

　　F.叶状囊肉瘤

　　G.乳腺结核

　　H.纤维腺瘤

【答案】ADEG

　　为进一步明确诊断可以选择哪些检查方法

　　A.红外线扫描

　　B.B超

　　C.乳腺钼靶检查

　　D.PET

　　E.MRI

　　F.细针穿刺细胞学检查

　　G.血清钙

　　H.风湿系列

　　I.血常规

　　J.上消化道钡餐造影

　　K.肿瘤系列

　　L.血淀粉酶

【答案】ACFK

　　最终经病理确诊为乳腺癌，患者TNM分期是

　　A.T1N1M0

　　B.T1N1M1

　　C.T2N1M1

　　D.T2N2M1

　　E.T3N1M1

　　F.T3N2M1

　　G.T2N1M0H.T2N2M0I.T3N1M0

　　J.T3N2M0

【答案】G

　　【实战演习】

　　女性，45岁，偶然发现右乳外上象限肿物1个月，无肿痛。

查体：

T37.1℃。

肿块位于右乳外上象限，约4×3×3cm大小，皮肤稍凹陷，右腋窝可及直径1cm淋巴结，质硬，活动度可。

全身其他部位未触及肿大结节。

　　最终经病理确诊为乳腺癌，患者TNM分期是

　　A.T1N1M0

　　B.T1N1M1

　　C.T2N1M1

　　D.T2N2M1

　　E.T3N1M1

　　F.T3N2M1

　　G.T2N1M0

　　H.T2N2M0I.T3N1M0

　　J.T3N2M0

【答案】G

　　粗针穿刺活检，病理报告为浸润性导管癌，ER（+++）。

患者有保乳愿望，目前适宜的治疗方法是：

　　A.乳腺癌根治术

　　B.三苯氧胺

　　C.化疗

　　D.放疗

　　E.中药治疗

　　F.免疫治疗

　　G.保留乳房的乳腺癌切除术

　　H.乳腺癌改良根治术

【答案】BCDEFG

　　术后病理报告中，哪些提示患者预后不良

　　A.ER（+）

　　B.ER（-）

　　C.PR（-）

　　D.PR（+）

　　E.HER-2（+）

　　F.周围乳腺组织部分呈乳头状瘤改变

　　G.周围乳腺组织纤维组织增生

　　H.湿疹样乳癌

　　I.炎性乳癌

　　J.浸润性导管癌

【答案】EIJ