第二十四课心律失常一.ppt

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心律失常

（一）,CARDIACARRHYTHMIAS,内容安排,概述常见心律失常快速心律失常缓慢心律失常心律失常的药物治疗心律失常非药物治疗,心脏起搏传导系统心律失常定义心律失常的发生机制心律失常的病因和分类心律失常的诊断方法心律失常的治疗方法和原则,心律失常概述,心律失常概述心脏起搏传导系统,窦房结结间束心房肌（P波）房室结希氏束右束支左束支浦肯野纤维心室肌（QRS波）,心律失常概述心脏起搏传导系统,正常情况下，由窦房结发放激动控制心脏收缩，心脏跳动的节律规整匀齐，频率60100次/分。

P波形态：

窦性P波（PaVR倒置、PI、II、avF及PV4-6直立）P-R间期0.12sP波规律出现，成人频率为60-100次/分P-P间隔之差0.12s,心律失常（CardiacArrhythmia）指心脏跳动的节律（rhythm）或/和频率（rate）异常，这种异常是由冲动形成或/和传导异常所致。

心律失常概述心律失常定义,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动形成异常,冲动传导异常,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动形成异常,自律性心肌细胞在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋的特性,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动形成异常,自律性升高（enhancedautomaticity）本来有自律性的组织自律性增高本来没有自律性的组织产生自律性窦房结自律性减低触发活动（triggeredactivity）后除极（afterdepolarization），心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动形成异常,触发活动（triggeredactivity）,早期后除极：

发生于动作电位第2、3期,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动形成异常,触发活动（triggeredactivity）,延迟后除极：

发生于动作电位第4期,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动传导异常,传导阻滞（conductionblock）激动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期所致折返（reentry）激动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动传导异常,不应期,心肌细胞对某一刺激发生反应后，在一定时间内，即使再给予刺激，也不发生反应。

心律失常概述心律失常的发生机制,冲动传导异常,折返,心律失常概述心律失常的发生机制,冲动传导异常,折返形成的条件,传导环路：

首尾相连的两条传导途径组成；单向阻滞：

冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导；缓慢传导：

冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。

绝大部分快速心律失常是折返机理所致,心律失常概述心律失常的病因和分类,病因独立疾病：

如房室结折返性、房室折返性室上速；器质性心脏病：

所有器质性心脏病都可能发生心律失常；心外因素：

电解质紊乱、药物影响、内分泌失调、麻醉、心脏手术、中枢神经系统疾病等；自主神经调节障碍。

心律失常概述心律失常的病因和分类,分类部位：

窦性、房性、交界区性、室性机理：

冲动形成异常、传导异常心率：

快速：

早搏、心动过速、颤动、扑动缓慢：

窦房结功能低下、房室传导阻滞,心律失常概述心律失常的诊断方法,临床资料：

症状、体征心电图动态心电图（Holter）运动试验电生理检查（EPS）食道调搏（TEAP）心内电生理检查,心律失常概述心律失常的诊断方法,症状：

晕厥、头晕、心悸、气短、乏力体征：

脉搏：

快慢、规整性心音：

快慢、规整性脉搏与心音的一致性,取决于心律失常类型和基础心脏病,心律失常概述心律失常的诊断方法,心电图（electrocardiography,-gram,ECG）是明确诊断的最简单、直观的方法，任何心律失常都需心电图的证实,心律失常概述心律失常的诊断方法,动态心电图（dynamicECG,Holter）有更多的机会记录到心律失常的发作，目前通常记录24小时,心律失常概述心律失常的诊断方法,运动试验（exercisetest）与交感神经兴奋或心肌缺血相关的心律失常,心律失常概述心律失常的诊断方法,电生理检查（electrophysiologicalstudy,EPS）,食道心房调搏（TransesophagealAtrialPacingTEAP）：

将电极放置于食道内左心房水平，记录心电图并行心脏起搏。

记录食道内心电图,并行心脏起搏。

心内电生理检查基本技术：

心腔内心电图记录，心脏起搏。

心律失常概述心律失常的诊断方法,电生理检查（electrophysiologicalstudy,EPS）,心律失常概述心律失常的诊断方法,电生理检查（electrophysiologicalstudy,EPS）,心腔内心电图记录：

常规部位高位右心房（highrightatrium,HRA）希氏束（Hisbundleelectrogram,HBE）右室心尖部（rightatrialapex,RVA）冠状窦（Coronarysinus,CS）,心律失常概述心律失常的诊断方法,电生理检查（electrophysiologicalstudy,EPS）,心脏起搏方法：

程序期前刺激（programmedextrastimulation,PES）周长递减刺激（cycledecrementalstimulation,ramp）或称为频率递增刺激（rateincrementalstimulation）,常用指标正常值AH：

60-125msHV：

35-55ms窦房结恢复时间（sinusnoderecoverytime,SNRT）：

1400ms窦房传导时间（sinoatrialconductiontime,SACT）:

125ms,心律失常概述心律失常的诊断方法,电生理检查（electrophysiologicalstudy,EPS）,适应证,各种心动过速（PSVT/VT/AFL/AF）无创性检查不能明确诊断的窦房结功能低下需要定位的房室传导阻滞药物和非药物治疗方法及疗效评价射频、药物原因不明的晕厥需要对病人的猝死的危险性进行评价,心律失常概述心律失常的治疗方法与原则,处理原则,确定心律失常的发生基础、诱因针对性治疗；评价心律失常的严重程度、对病人的危害，迅速终止有生命危险的心律失常；根据心律失常的发作频繁程度、病人的症状，衡量利弊，选择治疗方法。

（1）病因、诱因治疗；

（2）发作期治疗：

心动过速、心动过缓；（3）非发作期治疗。

心律失常概述心律失常的治疗方法与原则,治疗方法,药物：

抗心律失常药，用于快速心律失常异丙肾上腺素、阿托品临时处理心动过缓非药物：

迷走神经刺激电治疗：

电击（shock）起搏（pacing）导管消融（catheterablation）手术治疗：

PTCA/STENT、室壁瘤切除术。

心律失常概述心律失常的治疗方法与原则,治疗方法,抗心律失常药物,VaughanWilliams分类根据药物的电生理作用I类：

钠通道阻滞剂（膜稳定剂）II类：

受体阻滞剂III类：

动作电位复极延长剂（钾通道阻滞剂）IV类：

钙通道阻滞剂,心律失常概述心律失常的治疗方法与原则,抗心律失常药物,类,QRS增宽,窦率减慢,QT间期延长,PR间期延长,常见心律失常快速心律失常（tachyarrhythmia）,过早搏动：

房性、交界区性、室性心动过速：

窦性室上性：

房性、房室结/房室折返性室性颤动和扑动：

心房颤动、心房扑动心室颤动、心室扑动,快速心律失常房性早搏（atrialprematurebeat）,心电图特点,变异P波提前出现，形态与窦性P波不同QRS波群一般正常（无室内差异性传导时）P-R0.12s，常有不完全性代偿间歇可有房早伴差异传导、房早未下传。

房性早搏（atrialprematurebeat）,心电图特点,房性早搏（atrialprematurebeat）,心电图特点,房性早搏（atrialprematurebeat）,临床意义,通常无症状，频发者可有心悸；正常人60%以上可以记录到，也见于各种心脏病。

治疗,没有症状不需治疗症状明显者镇静剂、受体阻滞剂、停用交感神经兴奋剂戒除吸烟、咖啡、饮酒、浓茶能诱发快速心律失常（房颤、房速）者I或III类抗心律失常药,快速心律失常交界区早搏（junctionalprematurebeat）,心电图特点,QRS提前发生逆行P波可无或在QRS之前、之中或之后（P-R0.12s或R-P0.20s）,交界区早搏（junctionalprematurebeat）,心电图特点,交界区早搏（junctionalprematurebeat）,临床意义,多数无症状，少数可有心悸、胸闷等；见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。

治疗,没有症状不需治疗；祛除病因和诱因：

治疗器质性心脏病或洋地黄中毒；由折返引起者多伴有室上速，行射频消融。

快速心律失常室性早搏（ventricularprmaturebeat）,心电图特点,提前出现的宽大畸形QRS，其前无P波；继发的ST-T改变，T波方向与主波方向相反配对间期多恒定，代偿间期完全,室性早搏（ventricularprmaturebeat）,心电图特点,室性早搏（ventricularprmaturebeat）,心电图特点,室性早搏（ventricularprmaturebeat）,临床意义,可有心悸、胸闷等症状；可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经调节失衡者；,治疗,评价其诱发室性心动过速或室颤的危险性、有无器质性心脏病、频繁程度、症状严重程度。

无器质性心脏病无症状，不需治疗症状明显，受体阻滞剂、I类抗心律失常药诱发室速/室颤，I、III类抗心律失常、消融,室性早搏（ventricularprmaturebeat）,治疗,有器质性心脏病去除诱发因素：

心衰？

药物影响？

缺血？

偶发、无症状：

不治疗频发EPS：

根据EPS结果和症状恶性室性心律失常先兆：

III类抗心律失常药,I类抗心律失常药容易发生致心律失常作用和影响心功能，因此不宜用I类抗心律失常药治疗器质性心脏病的室性早搏。

快速心律失常窦性心动过速（sinustachycardia）,心电图特点,P波为窦性P波；P波频率大于100次/分；心率逐渐加快和减慢,窦性心动过速（sinustachycardia）,心电图特点,窦性心动过速（sinustachycardia）,临床意义,可见于正常人，亦可见于多种病理状态，如：

甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动引起的生理反应、紧张性神经反应等。

不适当窦速非生理性、也无上述病理状况，多为交感神经张力过度增高所致。

治疗,针对病因、阻滞剂、射频消融,快速心律失常阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）,房室结折返性心动过速（A-Vnodereentranttachycardia）房室折返性心动过速（A-Vreentranttachycardia）,房室结折返性心动过速（A-Vnodereentranttachycardia）,发生基础房室结双径路,慢径（）：

传导慢、不应期短快径（）：

传导快、不应期长,95%房室结折返性心动过速为慢径前传，快径逆传。

房性早搏诱发。

房室结折返性心动过速（A-Vnodereentranttachycardia）,心电图特点,规律出现的QRS波，形态时限多正常；心率一般在160-250次/分之间，R-R间期齐；P波逆行多埋于QRS波之间。

房室结折返性心动过速（A-Vnodereentranttachycardia）,心电图特点,房室折返性心动过速（A-Vreentranttachycardia）,发生基础房室旁路,有前传功能预激综合征无前传功能隐匿性旁路,房室折返性心动过速（A-Vreentranttachycardia）,预激综合征（preexcitationsyndrome）,房室折返性心动过速（A-Vreentranttachycardia）,99%房室折返性心动过速为顺传型，前传途径是房室结，逆传途径是房室旁路。

顺传型：

房室结前传、旁路逆传，正常QRS逆传型：

旁路前传、房室结逆传，宽QRS,房室折返性心动过速（A-Vreentranttachycardia）,心电图特点,规律出现的QRS波，形态时限多正常；心率一般在130-250次/分之间，R-R间期齐；P波逆行位于QRS波之后。

房室折返性心动过速（A-Vreentranttachycardia）,心电图特点,阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）,临床意义,多无器质性心脏病，阵发性心悸、胸闷等；症状轻重与有无器质性心脏病有关；突然发生,突然停止,有反复发作倾向；,治疗,首选射频消融药物终止发作：

普罗帕酮、维拉帕米、西地兰、ATP腺苷、胺碘酮（不首选）、电复律刺激迷走神经、起搏（食道、心内）,快速心律失常室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）,自然发生连续3个或以上快速室性搏动分类：

QRS形态：

单形、多形持续时间：

持续：

30秒或晕厥非持续：

30秒,快速心律失常室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）,心电图特点,QRS波频率140-200次/分，节律规整或轻度不齐；QRS波宽大畸形，多大于0.12S；有时可见无关P波,P波频率慢于QRS波频率；可见室性融合波及心室夺获。

室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）,心电图特点,C：

心室夺获，QRS形态与正常窦律时相同F：

室性融合波，QRS形态介于正常窦律和室速之间,室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）,心电图特点,室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）,临床意义,见于正常人及有器质性心脏病患者，临床表现为阵发性心悸、胸闷、头晕、晕厥等；症状轻重与有无器质性心脏病有关；突发突止，可反复发作，持续时间有长有短。

治疗,特发性室速：

首选射频消融，无效者药物治疗或ICD器质性心脏病患者：

评价预后及危险性，据此决定治疗方案血流动力学不稳，或发生晕厥时应立即直流电复律,快速心律失常尖端扭转型室性心动过速（torsadesdepointes，TdP）,心电图特点,QRS波频率更快200-250次/分；多有QT间期延长，大于0.5S；QRS尖端在等电位线某一点向相反方向转变；,尖端扭转型室性心动过速（torsadesdepointes，TdP）,临床意义,机理不明，可能与心室多点兴奋性增强有关，为多形性室速的特殊类型。

常见于QT延长、药物（如奎尼丁、胺碘酮）所致、严重的心肌损害和代谢的异常。

常能自行终止，也可能恶化为室颤。

治疗,停用延长QT间期的药物，静脉补钾、补镁，伴3度房室传导阻滞时可起搏治疗。

快速心律失常心房扑动（atrialflutter,AFL）,心电图特点,无P波,代之以“F”波（II,III,aVF,V1导最清楚），频率250-350次/分；QRS、T波的时间及形态大多正常；心室率随不同房室比例不定。

心房扑动（atrialflutter,AFL）,心电图特点,心房扑动（atrialflutter,AFL）,心电图特点,典型房扑：

峡部（下腔静脉与三尖瓣之间）依赖右心房内大折返，逆钟向、顺钟向F波II.III.aVF.V1倒置（典型）非典型房扑：

非峡部依赖性,心房扑动（atrialflutter,AFL）,临床意义,可见于正常人及有器质性心脏病患者，也可发生于心脏外科术后。

临床症状可有心悸、胸闷、心衰，也可转化为房颤。

治疗,峡部依赖性:

射频消融可以根治非峡部依赖性：

也可消融治疗，需要更精密的标测仪器药物治疗：

同心房颤动,Thanks！