内科第四季度护理查房.docx

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内科第四季度护理查房

十二月护理查房记录

查房时间

2017-12

主查人

孙一曼

记录人

陆岳萍

查房主题

一例脑梗患者的肠内营养护理查房

参加人员

孙一曼、施温丹、马红、白彩姿、刘悠悠、赵丹丹、张俊平、周海芬、

许明明、刘柳、郑静、陆岳萍、张娇、何雪美

患者姓名

性别

年龄

病案号

诊断

项如珍

女

76岁

197835

脑梗塞、贫血

查房形式

幻灯片演示■

病床边查房■

采用模拟病人查房■

其它□

查房内容（简要病史、护理问题、护理措施等）：

护士长：

尊敬的胡主任、各位护士长及护理同仁们，大家下午好！

今天我们结合一位脑梗患者的病情和大家讨论一下肠内营养护理的重要性，在提高大家对肠内营养认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。

本次护理查房的目的：

1、通过对该病人的学习，了解肠内营养相关知识。

2、通过个案熟悉肠内营养的应用与护理。

3、进一步规范肠内营养护理方法，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以致用。

肠内营养是指经胃肠道提供营养物质及其他各种营养素的营养支持方法，脑梗塞恢复期病人机体往往处于高代谢状态,能量消耗大,抵抗力低,且由于吞咽功能受损易呛咳不能经口进食致营养状态低下,更易诱发并发症。

脑梗塞恢复期给予胃肠内营养，预防肠内营养并发症尤为重要。

首先我们请责任护士****汇报患者病史。

一、责任护士***汇报病史：

1、患者信息：

患者项某某，女性，75岁，汉族，已婚，温州永嘉人，患者3周前无明显诱因下突然出现乏力，自感四肢肢体无力、麻木，大小便失禁。

既往有脑梗塞病史，现为进一步治疗，从温州医科大学附属第二医院转入我院就诊，门诊拟“乏力纳差三周”于2017年6月22日收入我科。

医生诊断为：

脑梗塞、贫血

2、入科时查体：

T：

36.5℃，P：

67次/分，R：

20次/分，BP：

123/62mmHg，消瘦体型，神志清，精神软，留置胃管，夜眠欠佳，长期便秘，留置尿管。

行入院评估：

生活自理能力评分为0分，属重度依赖，疼痛评分为0分，营养筛查评分为5分，导管危险因素评估为7分，压疮评分为12分，属高度风险，已上报护理部。

坠床评分为4分，年龄大于70岁，属高危险人群，全身受压处皮肤完好。

3、入科后处理：

1）患者入科时病情重，遵医嘱予一级护理，心电监护监测生命体征；24小时专人陪护；患者入院期间生命体征平稳。

T :

36.1-37.2℃，P：

60-74次/分，R：

18-21次/分，BP：

105-122/58-69mmHg。

2）予以“奥美拉唑”制酸、保护胃粘膜，阿托伐他汀钙片稳定斑块，拜阿斯匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，及“环磷腺苷葡胺”营养心肌，“硫辛酸”疏通循环等支持治疗。

3）予肠内营养输注泵接胃管持续泵入能全力，增加营养需求。

4）记24小时尿量。

住院期间尿量波动在：

1050ml~2450ml，均在正常范围内。

二、相关知识

护士长：

刚才责任护士汇报病史很详细，根据患者病情，我们首选就要使用肠内营养，在患者入院期间我们采用肠内营养支持来增加患者的营养需求。

接下来让我们一起学习肠内营养的相关知识：

（一）定义：

肠内营养支持是指经肠道用口服、鼻饲或胃肠造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其它营养素的支持方式。

（二）营养治疗的意义：

1.满足病人营养需求；2.改善营养状态，提高对治疗的耐受性；3.促进伤口愈合；4.增强免疫力，减少并发症；5.降低死亡率，缩短病程。

（三）肠内营养的适宜人群：

预计患者不能摄食超过7天；预计患者摄入量不足目标量的60%超过10天；患者存在营养风险；患者存在营养不良；

（四）肠内营养优点：

1.全面、均衡，符合生理：

提供足够的能量；提供

安全、平衡、完全的营养素和微营养素；提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨酰胺；营养物质经门静脉系统吸收,有利于蛋白质合成和代谢调节,避免从体循环释放含氮废弃产物;

2.维护胃肠道功能：

维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能；刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。

3.保护肝脏功能：

营养物质经门静脉系统吸收，维持营养；物质正常的代谢过程；维持胆汁的正常排泄，维持正常的肝肠循环；改善肝脏的血供和营养；保护肠粘膜屏障，防止肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害；

4.提高机体免疫力：

改善病人营养状态，提高免疫力；保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。

5.降低高分解代谢：

减轻应激病人肠缺血，降低分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢；促进机体蛋白质的合成；改善氮平衡。

6.经济又安全：

减少临床并发症；降低死亡率；缩短病人住院时间；肠内营养避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症等；降低医疗费用。

三、营养支持

护士长：

相信大家对肠内营养有了初步的了解，针对该患者的病情我们来给患者制定相应的营养支持方案。

首先大家来看一下我们的营养方案是如何制定的。

护士长：

第一步评估患者是否存在营养风险？

**，你来讲一讲我们是如何评估的？

***：

好的，阿长。

根据体脂计算公式，体重除以身高的平方，可以测得患者体脂为15.8，低于正常值（18-20.5kg/m2），近三个月患者体重有减轻，不能自行摄入饮食，容易呛咳。

可以直接进入营养复筛。

本例患者入院时营养状态总分=3+1+1=5分

通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=4分），需及时进行营养支持治疗。

根据2012年欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）重症患者肠道功能障碍推荐意见，评估患者目前处于急性胃肠损伤（AGI）Ⅰ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险），建议24-48小时尽早给予肠内营养（1B）。

护士长：

接下来我们需要给患者制定具体的营养方案。

下面谁来具体说说。

****：

阿长，我来讲一下吧。

1.本例患者营养途径：

鼻胃管。

2.开始时间：

入院时。

3.能量计算及营养供给：

1）.能量计算：

重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal/kg•day）患者38kg，应给予760-950kcal。

在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～35kcal/kg•day）。

患者38kg，应给予1140-1330kca。

2）营养配方：

1.0kcal/ml能全力。

3）输注方式方法：

第一日500ml/日，肠内营养输注泵匀速泵入滴速25-30ml/h。

第二日开始1000ml/日，肠内营养输注泵匀速泵入滴速50-60ml/h。

第***日开始1500ml/日，肠内营养输注泵匀速泵入滴速80-100ml/h。

护士长：

刚才***提到了肠内营养输注泵，下面谁来给大家讲解一下肠内营养输注泵和传统方法的区别。

护士***：

传统方法：

一次性空针推注，间歇性重力滴注。

压力取决于输液装置的“悬挂高度”，但高浓度的液体影响滴速。

传统手调输液夹控制滴速——因患者体位改变、输注管扭曲受压等，改变滴速。

滴速及营养液粘稠度影响液滴大小，从而影响输注速度及总输注量。

肠内营养输注泵：

1.能精确控制营养输注速度。

2.持续肠内营养泵注射喂养，有效减少了肠内营养的胃肠道不料反应，提高肠内营养耐受性，提供最大程度的营养支持。

3.节省护理时间。

护士长：

说到肠内营养，很多人认为需要给营养液加温，利于肠道的吸收，那到底是不是这样的呢？

下面我们一起来探讨一下：

营养液在室温放置下，营养一般温度在20摄氏度左右，营养液从鼻腔到胃内距离为60CM左右，按60ML/h计算，10毫升营养液在到达胃内时已经在体内10分钟，足已接近体温37摄氏度。

使用加温器，局部温度过高反而会增加营养液变质、管道化学成分析出、堵管的风险。

护士长：

说完营养泵的优点，我们再来说说肠内营养泵到底如何安装，怎样使用。

下面我们来看一段操作及宣教的小视频，这样更加的直观一点。

四、护理问题

护士长：

通过上面的介绍相信大家对肠内营养有了大致的了解，结合该患者的病情，***你来讲讲该患者在院期间肠内营养治疗时遇到的护理问题有哪些？

护士***：

该患者目前遇到的护理问题应该有以下4个方面：

1、舒适的改变腹胀：

与接受过快的和易引起腹胀的营养液输注有关

2、排便异常解褐色糊状便：

与输注营养液温度低、速度快及患者本身电

解质紊乱、输注活血药物及有关

3、营养失调低于机体需要量：

与营养计划未完成或摄入不足有关

4、知识缺乏：

缺乏与肠内营养输注相关的知识

护士长：

讲得很好，那么针对以上的护理问题，我们应该采用的护理措施有哪些？

首先来讲讲第一个护理问题的护理措施有哪些？

1、舒适的改变腹胀：

与接受过快的营养液输注有关。

护士***：

护士长我来回答。

（1）预期目标：

减轻腹胀，使患者舒适度有所提高。

（2）该患者使用营养泵第四天（6月25日）腹部膨胀，感觉不适，怀疑与肠

内营养液输注有关。

而且该患者入院查生化，白蛋白31.22g/L，偏低，也易引起肠粘膜萎缩引起腹胀。

根据腹部B超排除肠梗阻。

根据以上情况，我们采取以下措施：

根据病情使用增加胃动力的药物。

静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症，协助患者床上活动，以促进肠蠕动，减轻腹胀。

减慢肠内营养的输注，应注意控制肠内营养液的量、浓度，由小到大，速度由慢到快。

当天肠内营养输注泵滴速由原来的80-100ml/h调节为60-70ml/h，连续三天后患者无不适反应，调节滴速为70-80ml/h，按此滴速连续三天后患者无不适反应，调节滴速为80-100ml/h。

（3）效果评价：

患者腹胀缓解，持续滴注营养液无腹胀不适。

2、排便异常解褐色糊状便：

与输注营养液速度快及患者本身电解质紊乱、输注活血药物及有关

护士长：

患者入院前长期便秘，后经过治疗恢复正常。

8-2开始腹泻，解褐色糊状便。

***你来说说针对上述问题，你是怎么护理的。

护士***：

好的，阿长。

（1）预期目标：

减轻患者腹泻。

（2）护理措施：

报告医生，留取标本送检，检查提示，大便OB（±），复查

血常规提示血红蛋白基本同前，根据病情暂停活血药物，血钾3.71mmol/L,医生予静脉补钾预防低钾的发生，并遵医嘱使用止泻药（思密达）胃管注入。

营养输注泵滴注速度控制在40～60mL/h左右。

涂抹润肤乳保护肛周皮肤。

（3）效果评价：

两天后患者腹泻缓解。

3、营养失调低于机体需要量：

与营养计划未完成或摄入不足有关

护士长：

针对这个问题，下面由谁来回答。

护士***：

护士长，我来回答。

（1）预期目标：

使患者体重增加。

（2）护理措施：

1.按计划设置营养液输入量、速度。

2.加强巡视及时识别并

排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。

（3）效果评价：

两个月后患者体型较前圆润。

测上臂围19.6cm、大腿围37.1cm

（入院时上臂围17.3cm，大腿围34.5cm）

4、知识缺乏：

缺乏与肠内营养输注相关的知识

护士长：

由于管饲时间长，而且持续进行，患者可能出现厌烦的心理，针对这种情况，由谁来讲一讲它的护理措施有哪些？

护士***：

护士长我来回答。

（1）预期目标：

病人及家属可以了解肠内营养的基本知识。

（2）护理措施：

向患者及家属详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，

说明置鼻胃管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点。

提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，促进胃肠功能恢复。

经常与患者及家属沟通，了解肠内营养、心理生理反应，给予心理支持。

（3）效果评价：

患者及家属可以很好的配合完成肠内营养的输注。

护士长：

除了以上几点，在护理方面我们需要做的还有很多。

我们讲一下营养输注前护理和营养输注过程中的护理。

****，你来说一下肠内营养输注前我们需要做哪些护理：

护士***：

好的，阿长。

1.确认喂养管仍在正确位置：

测量所需的长度和标记管道的刻度。

2.病人头部抬高至少30度。

3.胃残留测定是目前临床最常用的评估胃排空的方法。

测定时，先停止肠内营养，然后用注射器从鼻胃管抽吸胃内容物。

通常在肠内营养6h后测定一次胃残留量，如胃残留量<200ml,可维持原速度；如果胃残留量<100ml，可增加输注速度；如胃残留量>200ml,应暂时停止输注或降低输注速度。

护士长：

在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。

下面请责任护士来说说在肠内营养治疗的实施过程中，我们从以下几个方面进行护理：

1.安全警示，2.管道护理，3.监护与观察

护士长：

那首先谁说一说下安全警示方面我们要做哪些？

护士***：

阿长，我来说一下吧。

1.安全警示：

操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内。

当肠内营养与静脉输液同时进行时,不仅要悬挂明显标识,还要使用两个输液架将两者分开放置。

护士长：

嗯，***说的很清楚，***你来说说在管道护理方面你要做什么？

护士***：

好的，阿长。

2.管道护理:

1）保证导管位置安全有效.妥善固定营养管,翻身活动时防止牵拉与脱出，胶布每日更换一次，并记录导管置管刻度。

患者除了胃管还留有导尿管，同时也要注意尿管的固定，防止尿管脱出。

2）保持管道通畅，防止堵塞:

管饲给药的五个规定:

给药前停止EN；冲洗喂养管；药物必须碾碎；可行时,首选溶解法,且不混和药物；每给1种药后都要冲洗。

管饲给药时避免使用加温器。

输注过程中常规q4h，输注前后用温开水30ml脉冲式冲洗管道。

特殊情况缩短冲洗间隔时间。

3）在营养管没有完全阻塞前稍感阻力时给予处理：

可用负压抽吸胃内容物，温开水反复冲洗。

4）停止营养治疗拔除导管前，先用温开水彻底冲洗管道，然后夹闭鼻-胃/肠管的近端，轻巧平稳地撤出管道。

护士长：

三分治疗七分护理，护理病人离不开我们护士的巡视与观察。

***，你来说说你平时是怎么做的？

护士***：

好的，阿长。

3.监护与观察:

1）营养液输注浓度由低到高，速度由慢到快，输注量由少到

多。

采用肠内营养专用泵持续输注，从20～25ml/h的速度开始，如患者可以耐受，逐渐增加速度。

总量24小时内匀速缓慢输注。

冰箱储存营养液时，提前30分钟取出复温。

2）严格执行无菌技术操作：

营养液现开现用，一次用量的悬挂时间不宜超过8小时，避免引起营养液污染。

开启后暂不用，可放于4℃条件下储存24小时。

输注管道每24小时更换一次，管道的接头处保持清洁，预防因营养液污染引起的相关并发症。

3）注意卧位，预防误吸：

患者取半坐卧位，床头抬高>30°，尤其注意防止反流误吸。

评估患者对肠内营养的耐受性如：

有无腹胀腹泻、恶心呕吐等导致误吸的危险因素。

4）每日监测电解质、肝肾功能等指标变化，准确记录24h出入量。

护士长：

谁再来补充一下还有哪些护理措施吗？

护士***：

阿长，我再来补充一点：

针对患者留置胃管和尿管期间我们还要加强口腔护理与会阴护理：

营养液不经口进食，导致口腔和舌发干；且管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，容易引起细菌滋生，并发感染。

由于该患者身体虚弱，不能坐起刷牙。

给予口腔护理2次/天，每12h给予温开水漱口。

患者长期留置尿管，为保持会阴的清洁，防止感染，予会阴护理2次/日。

五、归纳总结

护士长：

通过以上的讨论，我们归纳10个字来规范肠内营养护理。

v固定：

鼻贴经常更换、盐水清洗鼻腔1次/日

v冲管：

喂养前、后20ml温开水冲管

v匀速：

营养泵的应用

v观察：

胃肠道反应、返流、误吸、导管通畅等情况

v评价：

体重、体脂指数、机体组成分析等1次/周

护士长小结：

目前该患者还未出院，由于长期卧床无法准确测量体重，但肉眼可见患者面色较前红润，体型较前圆润，臂围、腿围数据较前有所增加。

说明营养支持是有效的。

通过这次的护理教学查房，我们了解到实施肠内营养是营养支持的有效途径,虽也有一些并发症或不良反应,但只要在肠内营养支持过程中加强关注，予以认真细致的护理,可以减少并发症及不良反应的发生。

就我们护士而言，对肠内营养的护理有了更加全面的认识，希望将学到的知识运用到以后的工作中，能更好的护理患者。

今天的查房到此结束。

谢谢大家的聆听！