缺血性脑血管病的中医治疗.docx

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缺血性脑血管病的中医治疗

缺血性脑血管病的中医治疗

2.1降纤、溶栓药

这类药物中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多，蛇包括各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉的作用。

治疗中风有名的古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。

水蛭具有破血逐瘀之功，是治疗中风的常用药物，治疗中风各种古方、组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。

地龙有窜通经络和熄风止痉的作用，治疗中风有名的古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任《医林改错》中有名的补阳还五汤。

2.1.1蛇毒制剂

蛇毒是含蛋白质的混合物，有20多种氨基酸，具有蛋白质的特性、多种酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶。

蝮蛇抗栓酶（Svate）有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。

药理作用:

Svate是以精氨酸酯酶为主的复合酶制剂，除含凝血酶外，还含有精氨酸酯酶活性的激肽释放酶（Kalliknein），这种酶有抗凝、溶栓、去纤、降脂、扩张血管、改善脑循环，促进神经细胞功能恢复的作用。

力源精纯抗栓酶（Liyuanpurelysoethrombusase）又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇（又名五步蛇）毒为原料，经现代生物技术分离、纯化而精制的蛇毒制剂。

药理作用:

力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纤维蛋白α-链释放出肽A，此时生成的肽A血纤维蛋白体的纤溶系统，诱发t-PA的释放，增强t-PA的活性，促进纤溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解。

由于降低了血中纤维蛋白原，产生明显的抗凝效果，可防止血栓再形成。

另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理、疏通和改善微循环，使缺血部位的功能得以恢复。

本品不含出血毒素，因此很少引起出血并发症。

2.1.2海王降纤酶（DF-Neptun）

取材于尖吻蝮蛇毒素，是单一成分蛋白水解酶。

药理作用:

海王降纤酶促使t-PA释放，激活纤溶酶原，促使体内纤溶酶抑制物PAI（PlasˉminogenActivatorInhibitor）等纤溶酶抑制因子的浓度降低，从而增强纤溶系统的活性，使血栓快速溶解。

海王降纤酶还有选择性地促使血纤维蛋白原降解，使其浓度降至一定水平，减少血栓形成的基质，进而阻止血栓形成和抑制血栓增大。

另外，还可降低血液粘度、抑制血小板和红细胞聚集，从而改善微循环。

2.1.3巴曲酶（Batroxobin）

是从巴西蝮蛇毒中提取。

药理作用:

分解纤维蛋白原、抑制血栓形成。

巴曲酶选择性地作用于纤维蛋白原A链神经末端的精氨酸和甘氨酸之间，释放纤维蛋白肽A。

此时所形成的纤维蛋白单体和血纤维蛋白多聚体容易被分解，形成血纤维蛋白分解产物（FDP）、血纤维蛋白原分解产物（FGDP），使凝固血栓的架桥在血中迅速被分解消失，因而可抑制血栓形成。

溶解血栓，巴曲酶可促使血中t-PA的释放，t-PA将血纤维蛋白溶酶原转变成血纤维蛋白溶酶。

另外，巴曲酶分解血纤维蛋白原，生成降解A链纤维蛋白单体，此单体对t-PA促进血纤维蛋白溶酶的生成有增进的作用。

总之，巴曲酶能促使纤维蛋白溶酶的生成，而纤维蛋白溶酶是溶解血栓的重要物质，另外，还能降低血粘度，抑制血小板的聚集，因而降低血管阻力和改善微循环。

2.1.4抗血栓素（ATX、Ⅰ-Ⅱ）

是从眼镜蛇毒中提取的抗凝物质。

药理作用:

ATX具增强纤溶活性、激活纤溶酶原-纤溶酶系统的作用，使纤维蛋白原溶解转变为纤维蛋白原的降解产物，降低纤维蛋白原，有效地降低了血浆粘度，有利于梗塞区功能的恢复。

中药蛇毒制剂治疗脑梗塞，与西药溶栓药一样强调治疗时机是取得疗效的关键。

蛇毒制剂的出血并发症明显低于西药溶栓药，应用时一定要经头CT或MRI排除颅内出血，无出血素质或出血性疾病者。

2.1.5水蛭制剂

鲜水蛭（Hirudo）主要含水蛭素（Hirudin）有破血逐瘀之功。

药理作用:

水蛭有抗凝、溶栓、扩张血管和改善微循环的作用。

现介绍几种应用于临床的水蛭制剂:

（1）抗卒丸系水蛭制剂:

有报道119例脑梗塞和7例脑出血恢复期患者，CT改善时间30天以内者半数以上，明显高于对照组。

作者认为水蛭有明显的抗凝作用，不适于出血性中风患者。

（2）血栓心脉宁:

组方有川芎、丹参、水蛭等。

（3）疏血通注射液:

药物组成为水蛭、地龙等。

（4）通心络胶囊:

药物组成有人参、水蛭、全蝎等。

2.1.6地龙制剂

性善窜通，有通经活络之功效。

（1）蚓激酶（Lumbrokionase）是由特殊品种蚯蚓用生化分离技术制备的水解蛋白酶，是一种多分酶制剂，分别属于两种类型酶，即纤维蛋白溶酶原激活物（PlasminogenActivator）和纤维蛋白溶酶（Plasmin）是一种降纤和溶栓药物。

药理作用:

主要是纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶，都是溶解血栓的重要物质，它还含有类似t-PA的成分，使蚓激酶具有一种特性，在纤维蛋白存在时，才能够起作用。

因此，不会出现高纤溶状态时的出血倾向，此特性优于尿激酶和链激酶。

另外，它还可降低纤维蛋白原含量、抑制纤维蛋白原生成纤维蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集的作用。

目前几种蚓激酶有百奥蚓激酶、普恩复和博洛克等。

（2）地龙粗制剂或复方:

①补阳还五汤（现有消栓口服液）:

药物组成有黄芪、归尾、川芎、赤芍、地龙、桃仁等。

②小洛络丸:

药物组成有胆南星、地龙、草乌、麝香、没药等。

此方对脑血管病后遗的半身不遂、麻木、疼痛效果较好。

③大活络丸:

药物组成有人参、茯芩、地龙、蕲蛇等50味中药。

据曲戈霞选用ADP诱导体外血小板聚集实验、血粘度实验、复钙实验测定、凝血酶原实验测定及纤溶活性测定等，五项测试指标对比较常用的50种活血化瘀中药进行筛选，证明其中具有强烈抗凝、溶栓活性的中药有白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜黄、白干姜等6种，具有部分抗凝作用的中药有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、益母草、红花、桃仁等26种。

2.2扩张血管药物

2.2.1银杏叶及银杏叶制剂

银杏树又名百果树，银杏叶的治疗作用在我国古代医书中早有记载，银杏叶提取物是纯天然植物药。

20世纪70年代，我国已将银杏叶提取物制成银杏叶片，当时取名为“6911”片，治疗心血管疾病取得一定的疗效。

当时德法两国将银杏叶提取物用于治疗脑血管病取得很好效果。

1983年在银杏叶提取物中发现银杏苦内酯（Ginkgolide）是一种高效的血小板活化因子（Platelet-activatingfactor，PAF）拮抗剂。

如今银杏叶提取物，在欧洲许多国家已有产品，如Tanakan（法国）、Tebonin（德国）、Rokan（德国）、金纳多注射液（德国）;在国内有银杏叶片、杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。

药理作用:

抗血小板聚集和抗血栓形成，银杏叶提取物具有高效的抗血小板活化因子的作用，经大量药理学实验证明，PAF是迄今最强的致血小板聚集和形成血栓的内源性活性物质，因此，银杏叶提取物是治疗缺血性脑血管病一种比较理想的药物。

其还能逆转异常的血液流变性，提高红细胞的变形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管内的血液瘀滞，有利于缺血后脑功能的恢复。

银杏叶提取物的主要成分是杏仁总黄酮苷，有较强的抗氧化，抗自由基以及升高SOD的活性和降低LPO含量的作用。

此外还有扩张脑血管，增加脑血流量，改善微循环和促进智能恢复的作用。

关于银杏叶制剂治疗脑梗塞的报道很多，如一组治疗脑梗塞45例，总有效率94%，治疗前后血液流变学有关指标的变化亦有显著差异。

舒血宁与脉络宁联合治疗脑梗塞患者118例，基本痊愈33例，显效52例，进步26例，总有效率94%，明显优于对照组。

2.2.2葛根制剂

（1）葛根素注射液:

是从豆科植物野葛干燥根的总黄酮提取物中，经分离和纯化而得，主要成分为葛根素，纯度高达98%。

药理作用:

能扩张冠状动脉和脑血管，具有降低TXA2、提高PGI2和提高HDL的作用，从而能抗脑血管痉挛，降低血小板聚集和血粘度。

能扩张冠状动脉和脑血管，显著改善缺血区脑组织的血液供应。

并且具有受体阻滞作用，主要作用于β受体，对β受体影响甚微，缓和地降低心率和血压，使心脏负荷明显减轻，心肌耗氧量显著下降，从而有效地限制和缩小心肌梗死的范围。

降低儿茶酚胺，减少或阻断细胞膜通道的开放，防止或减轻细胞内钙离子超载，从而起到保护心脏和扩张脑血管的作用。

（2）松龄血脉康:

由葛根、珍珠粉等药物组成。

有活血化瘀、宁心安神和平肝潜阳等功效，有改善心、脑循环，增加脑血流量和降低血压的作用。

2.2.3天麻制剂

天麻具有平肝潜阳和熄风止痉的作用，可根据不同症候与养血、祛风、化痰、通络等类药物同用，可治疗各种类型的中风。

药理作用:

天麻含香荚兰醇、香荚兰醛、苷类和生物碱等。

有改善脑血流灌注和改善脑微循环、降血压、降血脂和止痛镇痉的作用。

常用制剂有全天麻胶囊、天眩清（天麻素注射液GastrodinInjection）、强力天麻杜仲胶囊、天麻丸、天麻祛风丸。

2.2.4脉络宁注射液

系由玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射液。

药理作用:

有扩张血管，改善微循环，增加纤溶活性，降低红细胞聚集，降低血液粘滞性等作用。

2.2.5当归制剂

当归有补血、活血、破血、养血之功，因而有活血化瘀的功效，是治疗中风配方中常用药物。

经现代研究表明当归主要成分含挥发油（主要是藁本内酯、占47%），其次为丁烯基内酯，有机酸（阿魏酸等）。

药理作用:

能扩张血管，降低血小板聚集和抑制血小板中5-羟色胺（5-HT）的释放和降低血粘度。

当归主要成分之一的阿魏酸钠具有明显的抗自由基和钙拮抗作用。

（1）当归注射液（AngericaAcutilobaInjection）:

有一组报道当归注射液和甘露醇治疗48例急性期脑梗塞患者，有效率77.5%，明显优于对照组，治疗前后血液流变学变化有显著改善（P<0.05），说明当归注射液可以显著改善血液流变学性状。

（2）华陀再造丸:

药物组方有当归、川芎、白芍等。

（3）活络丸:

药物组方有蕲蛇、当归等。

（4）回生再造丸:

药物组方有党参、当归等。

2.2.6川芎制剂

川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。

川芎嗪注射液:

1972年北京制药工业研究所从川芎的生物碱中提取四甲基吡嗪（Terramethypyrazine）命名为川芎嗪。

药理作用:

能降低血小板聚集，扩张心、脑血管，改善微循环，促进脑功能的恢复。

北京首都医院应用川芎嗪注射液治疗脑梗塞31例，总有效率84%。

2.2.7黄芪注射液（AstragalusInjection）黄芪有补中益气，升阳固表等作用。

黄芪主要成分有黄酮及黄酮类似物，黄芪皂苷类，氨基酸类和生物碱等。

药物作用:

有降低血小板聚集，降低血液粘滞度，扩张心、脑血管和清除自由基，有利于减轻脑缺血性损害。

2.2.8刺五加（AcanthopanaxSenticosusHarms）注射液

本草纲目中写道:

“五加治风湿萎痹、壮筋骨、其功良深”。

刺五加成分共有8个化合物，他们是异秦皮定、β-谷甾醇、黄酮类化合物，胡萝卜苷、丁香苷、异秦皮定苷、紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。

药理作用:

刺五加主要含黄酮类物质，有扩张血管，增加心脑血流量，降低血液粘稠度，改善微循环，增加红细胞的氧饱和度作用。

2.2.9灯盏花

主要成分是灯盏花素，有通经活络和活血化瘀之功效。

药理作用:

有扩张脑血管、降低血管阻力，提高血脑屏障通透性，改善脑循环，并能增加心脑血流量，提高免疫功能等。

常用制剂有灯盏细辛片、灯盏花素、灯盏细辛注射液。

昆明医学院用灯盏细辛注射液治疗62例脑梗塞患者总有效率91.9%，无明显毒副作用。

2.2.10适脑脉-30（Aethroma-30）

为小长春花提炼出来的生物碱，含有长春花素。

药理作用:

有维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢的作用，使乳酸的产生恢复正常，二氧化碳的释放亦恢复正常。

由于生理性的二氧化碳张力的恢复，维持或恢复脑血管的扩张，从而增加缺血区的正常脑血流，改善脑微循环。

2.2.11血栓通

系三七总皂苷注射液，三七是五加科人参属植物，具有活血化瘀、止血消肿和滋补强壮的功能。

药理作用:

能抗血小板聚集，扩张心、脑血管，降低血粘度，提高机体对缺氧的耐受力。

2.2.12心脑灵（Seniovita）

组方有大蒜、山楂、白头翁、大黄、山金车（野菊素）。

药理作用:

扩张血管，增加心脑血流量，降低血小板聚集，降低血脂和轻度降血压作用。

2.2.13步长脑心通

由黄芪、丹参、桃仁、红花、乳香、地龙、全蝎等药物组成，为益气活血、化瘀通络之品。

药理作用:

扩张心、脑血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激发免疫系统和增强抗病能力。

2.3抗血小板聚集药物

2.3.1丹参制剂

丹参有养血安神、活血化瘀之功，是防治心脑血管疾病常用药物。

药物作用:

有明显抗血小板聚集作用，还有扩张血管，增加心、脑血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。

常用制剂有丹参片、复方丹参滴丸、活血灵、麝香心脑乐、丹参舒心片、丹参注射液、复方丹参注射液。

复方丹参滴丸组方为丹参、三七、冰片等，活血灵组方主要为丹参、赤芍、川芎、当归等。

有一组报道应用参脉注射液治疗102例缺血性脑血管疾病患者，基本痊愈72例，显效24例，进步5例，明显优于对照组。

麝香心脑乐组方主要有麝香和丹参。

白求恩医科大学治疗82例脑血栓患者，总有效率97.6%。

对TIA的效果最佳，治疗前后血液流变学有关指标对比有明显改善（P<0.01）。

丹参舒心片每片（素片）重0.25～0.26g，每片含丹参醇浸膏0.2g。

复方丹参注射液组方为丹参和降香，每支2ml，每1ml相当于丹参和降香各1g。

2.3.2川芎制剂

川芎有理气活血之功效。

药理作用:

有抗血小板聚集，扩张血管，增加心、脑血流量的作用。

主要制剂有川芎素片（阿魏酸钠）、脑安胶囊、华陀再造丸、川芎嗪注射液。

脑安胶囊组方有川芎、当归、红花、人参等，华陀再造丸组方有当归、川芎等。

2.3.3心脑舒通

是由传统中药全草提制的甾体皂苷制剂。

药理作用:

有抗血小板聚集，降低纤维蛋白原，改善红细胞变形能力，降低血粘度和改善心、脑血液循环的作用。

2.3.4心达康（醋柳黄酮片）

是以沙棘（俗名醋柳）果实为原料，经用现代技术提取加工而成的纯天然药物制剂。

药理作用:

有抗血小板聚集和扩张心、脑血管的作用。

2.3.5地奥心血康胶囊

系黄山药甾体总皂苷。

药理作用:

有抗血小板聚集，扩张心脑血管和抗自由基作用。

据国内资料介绍，抗血小板聚集的中药有效成分可以归纳为以下几类:

（1）生物碱类:

川芎提取物川芎嗪可通过抑制TXA2合成酶的活性，而抑制TXA2的生成，并抑制钙的释放和利用而抑制血小板的聚集。

钩藤提取物钩藤碱可通过抑制胶原诱导的花生四烯酸（AA）的释放和二磷酸腺苷（ADP）的合成而抑制血小板聚集。

粉防己碱可通过拮抗钙调素而抑制AA的释放，抑制内源性PAF生成来抑制血小板聚集。

由于川芎嗪抗血小板聚集的作用比较明确，因此临床上是防治缺血性脑血管病的常用药物。

（2）皂苷类:

人参皂苷可通过抑制AA、ADP及胶原诱导的TXA2合成而抑制血小板聚集。

三七皂苷可通过升高PGI2含量、降低TXA2含量而抑制血小板聚集。

另外，黄山药皂苷、刺五加皂苷、蒺藜总皂苷、知母皂苷、灯盏花皂苷均有较强的抗血小板聚集作用。

（3）有机酸类:

这类药中最常见的阿魏酸是从当归、川芎等活血化瘀中药中提取的具有抗血小板聚集作用的活性成分，实验表明阿魏酸是通过选择性抑制TXA2的生成从而达到抗血小板聚集的作用。

（4）酚类:

芍药酚是牡丹皮的活性成分之一，它可以明显抑制ADP、胶原和肾上腺素诱导的人血小板聚集，抑制环氧化酶的活性而抑制血小板的聚集，因其疗效确切，是防治心脑血管病的常用药物。

（5）萜类:

银杏叶中分离提取的银杏内酯，为天然强活性PAF抑制剂，银杏内酯A、B、C、J均被证实具有强的拮抗血小板活化因子的作用，其中银杏内酯B作用最强，银杏内酯具有强烈的抗血小板聚集作用。

（6）木脂素类:

海风藤酮是从海风藤中分离提取的有效成分，实验证实它能明显抑制PAF诱导的血小板聚集。

（7）黄酮类:

多种中草药中含有天然黄酮类化合物，银杏叶中含有30多种黄酮类成分，主要成分为槲皮素、山奈酚、异鼠李素等。

实验证明，黄酮类具有明显抗血小板聚集、扩张血管、改善微循环作用，主要是通过抑制凝血酶诱导的Ca2+内流，从而达到抑制血小板聚集作用。